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EXPOSITION
COLONIALE INTERNAT)O NA L E
PARIS 1931
INDOCHINE FRANÇAISE
SECTIONS DES SCIENCES ET DES
SERVICES D'ASSISTANCE SOCIALE
DIRECTION GENERALE DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE
TRAVAUX DE L'ÉCOLE DE MÉDECINE
DE L'INDOCHINE
Extrait des observations recueillies dans tes services
de cliniques médicale, chirurgicale et obstétricale,
HANOI
IMPRIMERIE D'EXTRÊME-ORIENT
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EXPOSITION COLONIALE INTERNATIONALE
PARIS 1931
INDOCHINE FRANÇAISE
SECTIONS DES SCIENCES ET DES
SERVICES D'ASSISTANCE SOCIALE
DIRECTION GENERALE DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE
TRAVAUX DE L'ÉCOLE DE MÉDECINE
DE L'INDOCHINE
Extrait des observations recueillies dans les services
de cliniques médicale, chirurgicale et obstétricale.
Centre de Documentation
sur l'Asie du Sud-Est et le
Monde Indonésien
EPHE V!* Section
HANOI
IMPRIMERIE D'EXTRÊME-ORIENT
1931
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TABLE DES MATIÈRES
4
Travaux de l'Ecole de Médecine de l'Indochine.
(Extrait des observations recueillies dans les services de cliniques
médicale, chirurgicale et obstétricale).
I. — Clinique médicale :
a) Dysenterie 7
♦
b) Syphilis, Pian, Affectations cutanées diverses 16
c) Rates paludéennes 40
d) Parasites intestinaux 55
e) Articulations 60
/) Système nerveux 69
II. — Clinique chirurgicale :
a) Bouche, cou, langue, trachée 81
h) Thorax, sein 91
c) Estomac, instestin, mésentère 93
d) Foie et voies biliaires 118
e) Organes génitaux de la femme 123
/) Organes génitaux de l'homme 138
g) Organes urinaires 141
h) Os 144
i) Crâne, face, orbite, nez, fosses nasales 146
j) Nerfs 160
k) Membres 164
III. — Clinique obstétricale 179

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I
CLINIQUE MEDICALE


DYSENTERIE
PERFORANTE AU COURS
DYSENTERIE AIGUË
Par AUGE et DEGOECE
Le nommé Nguvèii-van-Ba, âgé de 34 ans, cuisinier, entre à l'hôpital indi¬
gène du protectorat,, le 8 septembre 1907.
Il déclare être atteint de dysenterie depuis une quinzaine de jours. 11 accuse
des tranchées abdominales fréquentes et très violentes, du ténesme rectal et,
par 24 heures, une dizaine de selles contenant du sang et des mucosités. Son
état général est très mauvais.
Du 9 au 16 septembre le malade présente tous les symptômes, déjà accusés,
d'une dysenterie grave avec selles abondantes, tour à tour lavure de chair ou
raclure de boyaux. Les urines sont très rares, de 100 à 200 grammes par jour,
sans albumine, et, les mictions très pénibles. Pas la moindre élévation thermi¬
que. La température est de 36°3 à 36°6.
Le traitement par l'ipéca à la brésilienne immédiatement institué n'a entraîné
qu'une diminution appréciable dans le nombre des selles, tombées de 10 à 5
par jour. L'état, général ne s'est pas le moins du monde amélioré.
Le 14 nous prescrivons un grand lavage au nitrate d'argent,
Le 15 nous y joignons un traitement au calomel pris à des doses filées (une
pilude de 0 gr. 03 centigrammes toutes les heures, n° 12).
Le 16, au matin, nous avons la satisfaction, pour la première fois, de cons¬
tater une légère amélioration. Le nombre des selles a décru. 11 n'y en a que 4
en 24 heures. Elles sont liquides, fécaloïdes et ne contiennent que quelques
mucosités sanguinolentes. Le symptôme douleur est un peu atténué et le ma¬
lade est moins affaissé. Enfin les urines ont atteint le taux de 300 grammes.
Le 17, l'amélioration persiste. Mêmes selles que la veille. Les urines ont
encore augmenté (350 grammes). Aussi quelle n'est pas notre surprise le 18
au matin à la visite de constater que l'état du malade dont nous commencions
à bien augurer avait considérablement empiré. Il nous dit que, pendant la nuit,
vers minuit environ, il a brusquement ressenti dans le ventre une doulenr
atroce qui lui a arraché toute la nuit et lui arrache encore des gémissements
incessants.
Il existe une voussure légère dans la fosse iliaque droite. La pression provo¬
que à ce niveau une vive douleur. La paroi musculaire est contracturée, mais
on ne perçoit pas d'empâtement réel. Sous une pression légère l'intestin se
laisse déprimer et produit un bruit de gargouillement. Le reste du ventre est
souple et non douloureux. Le faciès est normal.
Le pouls est à 115, plein. La température est 36°5.
Il n'y a ni nausées, ni vomissements. Les selles sont liquides, brunâtres,
semblables à du chocolat au lait.
A. —
APPENDICITE
D'UNE
(1) Publié dans la Revue médicale de l'Inclochine Française, lrc année, 1908, n° 6.

Le malade est mis à la diète absolue. On fait une piqûre de morphine ;
ou injecte un litre de sérum à la cuisse et on applique une vessie de glace sur
la fosse iliaque droite. Le malade est un peu soulagé après l'injection de mor¬
phine. Néanmoins il 11e peut supporter la pression de la vessie de glace.
Des nausées et un léger vomissement surviennent dans l'après-midi.
À quatre heures de l'après-midi, l'état du malade a manifestement empiré
depuis le matin. Le pouls est petit, à 130. La température reste à 36°5.
Malgré le peu d'espoir que nous laisse l'état précaire du malade, nous déci¬
dons d'intervenir de suite.
Le malade est endormi au chloroforme. Incision sur le bord externe du
muscle droit. Le fascia transversalis et le péritoine, sont épaissis, grisâtres, ne
forment qu'un seul plan. Sitôt le péritoine incisé, du pus jaunâtre un peu fétide
s'écoule par l'orifice. Ce pus contient des fausses membranes jaunes analogues
à des flocons de beurre en suspension dans du lait. Les anses intestinales sont
agglutinées entre elles, ballonnées, de teinte hortensia, biles limitent une
poche que nous lavons à l'eau bouillie chaude sous très faible pression. Puis
le doigt écartant prudemment les anses intestinales donne issue à une autre
poche située du côté de la ligne médiane et analogue à la première. Cette
poche paraît limitée par des anses intestinales agglutinées et on respecte ces
adhérences. Du côté du petit bassin, le doigt ouvre une collection pelvienne
abondante constituée par du liquide analogue, à du bouillon sale. Nous diri¬
geant en dehors, nous ouvrons au doigt une collection externe et rétroc'secale.
Le long du bord externe du caecum nous sentons une frange arrondie, épaissie,
qui nous mène sur un petit boyau résistant adhérent au caecum ; c'est l'ap¬
pendice. Nous l'attirons non sans quelque difficulté au niveau de la plaie et
nous constatons qu'il est fortement tuméfié, d'un rouge violacé. A un centi¬
mètre et demi de son extrémié libre, existe une perforation ayant deux centi¬
mètres et demi de longueur, à bords friables, déchiquetés comme si l'organe
avait subi un éclatement brusque. L'appendice extrêmement friable est lié et
iéséqué, cautérisé au thermocautère et enfoui à l'aide de quelques points. Nous
lavons à l'eau bouillie chaude et à faible pression les poches purulentes qui
sont toutes drainées.
Le soii', le pouls est très faible et bal 135 fois par minute. Injections de sé¬
rum artificiel et de caféine.
Le malade meurt le 19 dans la soirée.
Autopsie. — A l'ouverture du ventre, on constate que les anses intestinales
grêles sont adhérentes, recouvertes par places de fausses membranes jaunâtres
dans toute l'étendue de l'abdomen. Elles ne sont rouges qu'au voisinage du
caecum.
Le grand épiploon présente une partie sphacélée au voisinage du caecum.
Le caecum est rouge, friable, très adhérent à la paroi postérieure de l'abdo¬
men et aux anses grêles voisines.
Le colon ascendant, le colon transverse et le colon descendant ont une colo¬
ration normale.
L'S iliaque est très rouge, recouverte d'épaisses membranes verdâtres.
L'ouverture de l'intestin ne montre aucune altération de l'intestin grêle.
Par contre le gros intestin présente des ulcérations dans toute son étendue.
Au niveau du caecum, on observe quatre larges ulcérations de la muqueuse.
Les colons ascendant, transverse et descendant présentent un certain nombre
d'ulcérations. Mais c'est surtout au niveau de l'S iliaque et du rectum qu'il
existe des ulcérations nombreuses. Les unes sont ovalaires. D'autres ont des
contours irréguliers à bords saillants. La paroi en est criblée.

MANIFESTATIONS DOULOUREUSES AU NIVEAU
de l'appendice cœcal dans la dysenterie avant l'apparition des
symptômes dysentériques.
Par DEGORGE (1)
La douleur à la pression au niveau de la fosse iliaque droite est 1111 symptôme
fréquent dans toutes les affections du gros intestin. On observe aussi bien chez
des sujets atteints de constipation chronique liée à un état inflammatoire de
l'intestin que chez des malades atteints d'entéro-colite aiguë ou chroniques.
Ce symptôme est également fréquent chez les dysenériques pendant les poussées
aiguës de la malade. 11 coïncide parfois avec des douleuds siégeant en d'autres
points du gros intestin, en particulier dans la région de l'S iliaque, mais peut
aussi exister seul. De toutes les portions du gros intestin, 1 semble en effet que
le caecum soit la plus vulnérable et la plus sensible.
Dans la dysenterie, la douleur caecale est généralement diffuse, se propage
plus ou moins le long du colon ascendant. La coexistence des symptômes dy¬
sentériques : épreintes, ténesme, selles glaireuses et sanguinolentes ne laisse pas
de doute au sujet de l'interprétation de cette douleur qui est due à l'inflamma¬
tion diffuse du caecum et aux ulcérations qui parsèment la muqueuse de cet
organe.
Beaucoup plus embarrassants au point de vue du diagnostic et de l'interpré¬
tation, sont les cas dont je vais rapporter les observations. Il s'agit de malades
pris plus ou moins subitement d'une douleur localisée dans la fosse iliaque
droite avec un maximum très net au point de Mac-Burney. Les selles de ces
malades ne présentaient à ce moment, non plus que dans les jours qui pré¬
cédaient, de caractères particuliers en dehors de la constipation. La douleur
persista sans être accompagnée d'aucun symptôme dysentérique pendant quel¬
ques jours. Puis une dysenterie typique éclata et la douleur iliaque disparut
quand la dysenterie s'améliora. Dans un cas seul où il existait dès le début,
un empâtement très net de l'appendice et de la partie avoisinante du caecum,
la douleur survécut quelque temps à la dysenterie.
OBSERVATION I
M. O..., 35 ans, négociant à Hanoi, me fait appeler le 15 avril 1904 clans la soirée,
pour une douleur abdominal© qui est apparue après le déjeuner.
Le malade est un homme très vigoureux, habituellement constipé, n'ayant jamais
eu de dysenterie. Il n'a pas été à la selle depuis la veille et cette selle ne présentait
rien de particulier. Il pense qu'il s'agit d'une douleur siégeant au niveau de l'esto¬
mac. La douleur est en tout cas très vive. Le malade a dû abandonner ses occupations
et se coucher dans le courant dp l'après midi.
(1) Publié dans la Revue médicale de l'Indochine Française, lre année, n° 7, 1908

— 10 —
A la palpation, je ne provoque aucune douleur par la pression au niveau de
I épigastre, mais je constale au contraire une sensibilité très vive dans la fosse iliaque
droite. La paroi est en défense. La douleur a un maximum très net au point de
Mac Burney. Il existe une sensibilité beaucoup plus fuble dans une zone de 5
centimètres de diamètre environ ayant ce point pour cèntre. Pouls 96. Pas de fièvre.
Pas de vomissements. Langup saburrale. ;
Je crois à de l'appendicite. Je prescris le repos au lit, la diète hydrique et je fais
appliquer une vessie de glace sur la fosse iliaque droite.
Le lendemain, la douleur a notablement diminué.
Dans la nuit du 16 au 17 avril apparaissent des selles dysentériques nombreuses,
fort douloureuses.
Le 17 avril, la douleur au niveau de la fosse iliaque droite esl maintenant diffuse
et très faible. On cesse l'application de glace. Sulfate de soude 20 gr. Lavage d'in¬
testin au nitrate d'argent à Op. 50 cenligr. pour mille un demi litre de lait.
Les jours suivants on continue le sulfatp de soude et les lavements au nitrate d'ar-
.gent. Amélioration progressive.
Le 23 avril, on ne provoque plus aucune douleur en appuyant au niveau de la
fosse iliaque droite. Il n'y a qup deux selles molles non douloureuses, encore un
peu glaireuses, dans la journée. On cesse le sulfate de soude et les lavages.
Le 30 avril Ip malade est complètement rétabli.
OBSERVATION II
M. C..., 52 ans, fonctionnaire, à Hanoi, se présente à ma consultation, le 17 avril
1905. Il se sent mal à l'aise depuis quelques jours, a perdu l'appétit et ressent une
douleur modérée dans le ventre. A l'examen de l'abdomen, je constate une douleur
très nptte à la pression au niveau du point de Mac-Burney. La langue est saburrale.
Constipation, depuis deux ou trois jours. Le malade ne paraît pas avoir dp fièvre.
Je lui conseille de se coucher et de se mettre à la diète lactée.
Le surlendemain, 17 août, je suis appelé chez lui. Il n'a pas suivi mes conseils.
II a été dîner chez les amis, ne s'est pas reposé. Il ressent dppuis la nuit une vive
douleur dans le côté droit. A la pression, légère défense de la paroi dans la fosse
iliaque droite. Sensibilité vive, très nettement limitée au niveau du point de Mac-
Burney. Pas d'empâtement. Pas de fièvre. Pouls 92. Constipation. Température
38°5.
Je fais le diagnostic d'appendicite et je prescris la diète hydrique, la glace sur
le ventre, le repos absolu. Celle fois les prescriptions sont rigoureusement exécutées.
La douleur diminue rapidement.
La température est dp 38° le lendemain matin, normale les jours suivants.
La glace est supprimée dès le 23 et on commence à donner un peu de lait au
malade. Le 24 le vpntre est complètement insensible à la pression. Repos. Régime
lacté. Ce jour là, le malade commence à ressentir de fausses envies d'aller à la selle.
Ces fausses envips deviennent plus fréquentes les jours suivants et aboutissent le ^
28 à l'expulsion de selles dysentériques. Il faut noter que le malade s'était levé le
20 et avait commis le 27 d.e légers écarts de régime. Les selles dysentériques sont
d'ailleurs peu nombreuses (5 en 24 heures).
Le traitement consiste en régime lacté, légère purgation au sulfatp de soude
(20 gr.) et lavages d'intestin à l'eau boriquée. L'état local s'améliore rapidement.
Les selles perdent au bout de quelques jours leur aspect dysentérique et restent
seulement un peu glaireuses. Mais au début d'octobre le malade fait une rechute
de dysenterie avpc hémorrbagies intestinales formidables. T! n'échappe à ce danger
que pour présenter bientôt tous les signes d'un abcès du l'oie. Il est opéré le 21
octobre et meurt 8 jours après.

OBSERVATION III
M. G..., 34 ans, entrepreneur à Hanoi, n'a jamais eu la dysenterie. II a eu des
accès de lièvre palustre à diverses reprises. Congestion du foie, il y a deux ans.
Habituellement constipé.
M. C... vient me consulter le 14 janvier 1.908. Il se plaint d'être fatigué et de souffrir
du ventre depuis deux on trois jours. La langue est un peu saburrale. Constipa¬
tion.
A l'examen du ventre, je constate au niveau de la fosse iliaque droite, profondé¬
ment, dans la région de l'appendice, un cylindre résistant gros le long comme le
petit doigt, roulant sous le doigt et relié à une masse plus volumineuse dont la
consistance un peu ferme se confond insensiblement avec la masse souple de l'in¬
testin. L'organe ainsi perçu est très douloureux à la pression. La pression en
dehors fie cette région n'est pas douloureuse. Il me paraît évident qu'il s'agit d'un
appendice enflammé et turgescent. La paroi est mince, très souple, nullement
contractée. La masse se mobilise légèrement, latéralement et de haut en bas. Je
conseille le repos au lit, la glace sur lp ventre, la diète hydrique.
La douleur locale diminue le 15 janvier. Mais le 16 apparaissent des selles dysen¬
tériques typiques accompagnées de violentes douleurs. L'appendice est toujours
perceptible et très douloureux. La douleur remonte maintenant le long du colon
ascendant. N'osant pas donner de purgalion ni de lavements à cause de l'état de
l'appendice, je me contente de donner au malade des comprimés de Khossam.
Le résultat est peu appréciable. L'intestin reste très douloureux. Les selles soid
nettement dysentériques (10 à 15 par 24 heures). L'appendice semble néanmoins
m'oins tuméfié et moins douloureux. On ne le perçoit plus nettement. La glace est
supprimée le 20 janvier et le malade est autorisé à prendre du lait en petite quan¬
tité.
Le 22 janvier, je vois le malade en consultation avec mon collègue Le Roy des
Barres. Nous décidons rie donner du calomel à doses fractionnées de 0 gr. 30 par
jour. Ce traitement amène une transformation progressive des selles qui perdent
peu à peu leur caractère dysentérique. Le 31 janvier, les selles ont des caractères
normaux. Il reste un point douloureux nettement localisé dans la région de l'appen¬
dice, mais pas d'empâtement.
Le 3 février le malade commence à se lever dans sa chnmbrg.
Le 11 février, il sort et vient se faire examiner chez moi. Ses se'les sont normales.
La pression digitale détermine encore une douleur nettp mais peu intense au point
ne Mac-Burney, alors que tout le reste de l'abdomen est indolore. Le malade ressent
d'ailleurs une gêne constante dans le côté droit. Au bout de quelques semaines
cette sensation disparaît complètement et actuellement (juillet 1908) le ventre est
normal.
L'absence de constatations anatomiqu.es rend difficile l'interprétation des faits
qui viennent d'être exposés. Nous sommes obligés de discuter de simples hypo-
11 lèses.
Tout d'abord on peut se demander s'il s'est agi de lésions véritables do l'ap¬
pendice. La constatation d'une douleur provoquée par la pression au niveau
de cet organe, même quand elle est bien localisée, n'implique pas forcément
qu'on ait affaire à une lésion de l'appendice. J'ai observé assez souvent, pour
ma part, un maximum de douleur très net au point de Mac* Burney chez des
malades atteints d'entérocolite chronique, que j'ai suivis longtemps et qui, j'en
suis persuadé, n'ont jamais eu d'appendicite. La netteté de cette localisation
explique la méprise de nombreux chirurgiens qui ont enlevé de bonne foi des
appendices sains à des malades atteints d'entérocolite chronique. Ces erreurs

— 12 —
étaient fréquentes il y a une dizaine d'années. Actuellement ou est infiniment
plus circonspect.
Il semble bien qu'il se passe pour le caecum, ce qui se passe pour l'estomac.
On sait qu'au niveau de l'estomac, le point douloureux épigastrique n'est
nullement en rapport avec le siège des lésions stomacales. On peut avoir af¬
faire à un ulcère du pylore alors que la pression ne réveille de douleur qu'au
voisinage de l'ombilic. Au niveau du caecum la sensibilité paraît siéger de
préférence ou tout au moins atteindre son maximum au point de Mac Burney.
Mais si le doute est permis pour nos deux premiers cas, il nous paraît devoir
être écarté pour le troisième. En effet la sensation de l'appendice turgescent,
douloureux était des plus nets. Certains auteurs ont nié, il est vrai, que l'on
puisse sentir l'appendice par le palper. Ils ont prétendu que des fibres mus¬
culaires contracturées étaient prises pour l'appendice. Dans notre cas la sensa¬
tion était trop nette pour laisser place à l'erreur. Nous pouvons donc conclure
que, dans un cas au moins sur trois, il y avait de véritables lésions de l'ap¬
pendice. Ces lésions de l'appendice dans la dysenterie ont d'ailleurs été déjà
signalées et j'ai pour ma part rapporté un cas d'appendicite perforante en
cours de la dysenterie en collaboration avec le Dr Augé dans le précédent
numéro de la Revue médicale.
Nous devons maintenant examiner si ces localisations douloureuses sans selles
dysentériques peuvent être considérées comme une première étape de la dysen¬
terie. Je crois que nous pouvons l'admettre car la dysenterie ou plutôt l'agent
de la dysenterie semble pouvoir exister pendant un certain temps dans l'in¬
testin sans provoquer les symptômes dysentériques classiques.
Un des meilleures preuves nous est fournie par la constatation d'abcès du
foie amibiens chez des malades qui n'ont jamais eu de selles dysentériques ou
même de diarrhée banale pendant leur séjour sous les tropiques. J'en ai observé
quatre cas bien nets. Or deux de ces malades ont eu des selles dysentériques
pour la première fois quelques jours après leur opération d'abcès au foie.
Il semble bien probable que l'agent de l'abcès et de la dysenterie avait depuis
un certain temps dans l'intestin sans se manifester par aucun symptôme. Ce
n'est qu'au bout de plusieurs jours ou de plusieurs semaines que les symptômes
intestinaux ont fait leur apparition.
Cette existence latente de l'agent de la dysenterie dans le tube digestif ex¬
pliquerait d'ailleurs les cas de dysenterie amibienne que nous observons parfois
à la suite d'une cause occasionnelle banale, à la suite d'un refroidissement ou
de l'ingestion de substances irritantes, de sels mercuriels, de purgatifs drasti¬
ques par exemple. La moindre résistance de l'intestin, son irritation permet¬
traient à la dysenterie de se révéler.
Enfin il arrive de temps en temps que l'on constate la présence d'amibes
ayant tous les caractères de l'amœba histolitica dans les selles de sujets atteints
de diarrhée banale, d'entérocolite chronique, mais qui n'ont jamais présenté
Je syndrome dysentérique.
Les cas que nous avons observés nous permettent d'admettre que les lésions
dysentériques peuvent se localiser au début dans la région du caecum et de
! appendice et évoluer quelque temps sans donner lieu au syndrome dysentéri¬
que.
Le diagnostic de la cause véritable de cette douleur siégeant dans la fosse
iliaque droite paraît être impossible tant que les selles dysentériques n'auront
pas 'apparu.
Le traitement consistera à traiter la dysenterie par les moyens ordinaires
dès qu'on aura la certitude de son existence. C'est par ce traitement de la
dysenterie que nous avons vu disparaître rapidement ces manifestations appen-
diculaires ou pseudo-appendiculaires.
■ '.-''v.

DYSENTERIE, ORCHITE, VAGINALITE SUPPURËE, ABCES
de la prostate ouvert dans le tissu cellulaire sous-jacente au cul
de sac de Douglas, incision par la voie hypogastrique, guérison.
Par LE ROY DES BARRES (1)
l'.-V.-B. âgé de 19 ans, mécanicien, entre dans notre service le 12 avril 1908.
Les antécédents héréditaires de ce malade ne présentent aucune particularité
digne d'être signalée.
Comme antécédents personnels notons que P.-V.-B. a eu la variole à l'âge
de 8 ans ; à 12 ans, notre malade remarqua que son testicule droit était dou¬
loureux par moments et que de plus ce testicule ne descendait pas bien dans
les bourses, et qu'il était facile de le faire rentrer dans l'anneau inguinal.
Depuis celte époque ce testicule était de temps à autre douloureux, mais la
douleur cédait rapidement après quelques jours de repos au lit.
Trois semaines avant son entrée à l'hôpital, notre malade avait eu une
poussée légère de dysenterie avec pendant deux jours des selles sanguinolentes.
Au hout d'une dizaine de jours, il était guéri. Cinq jours avant son entrée dans
notre service, il présenta les symptômes suivants :
1° Des douleurs au niveau de la région hypogastrique, douleurs assez
vives pour empêcher la marche et causer de l'insomnie ;
2° Une sensation de pesanteur au niveau de l'anus, s'accompagnant de fré¬
quentes envies d'aller à la selle, et malgré tous ses efforts le malade n'arrivait
qu'à émettre une petite quantité de matières.
Pendant trois jours cet état fut stationnaire, puis une légère amélioration se
produisit dans les douleurs signalées plus haut, tandis que par contre le testi¬
cule droit devenait gros et douloureux et que la peau du scrotum devenait
rouge à son niveau.
C'est dans ces conditions que le malade entre à l'hôpital le 12 avril.
L'état général est bon, le malade est un peu amaigri, l'abdomen est souple,
non douloureux, sauf cependant au niveau de la partie inférieure de la région
hypogastrique où une pression profonde est un peu sensible. Le scrotum est
rouge surtout à droite, la peau en est tendue, et la palpation permet de sentir
un testicule gros, douloureux, entouré d'un épanchement vaginal.
Le cordon correspondant est augmenté de volume et douloureux ; les gan¬
glions inguinaux du même côté sont un peu hypertrophiés et sensibles.
Les fonctions vésicales s'exécutent bien, les urines sont claires.
Le toucher rectal montre une prostate grosse, douloureuse à la pression.
Depuis la veille les envies d'aller à la selle ont beaucoup diminué de fré¬
quence ; les matières rendues sont encore légèrement glaireuses.
Tous les autres organes sont normaux.
Le diagnostic porté est celui d'infection des voies génitales consécutives à
une dysenterie et se traduisant par de la prostatite, et une orchite avec vagina-
(1) Publié dans la Revue médicale de l'Indochine Française, lre année, n° 7, 1908.

— 14 —
lite suppurée. Le malade niait en effet toute affection antérieure des organes
génitaux.
L'incision de la vaginale pratiquée le 14, donna issue à 150 grammes environ
d'un pus verdâtre épais et fétide, dans lequel le microscope montre la présence
de microbes ayant tous les caractères du coli-bacille.
Les jours suivants le malade se sent mieux, puis le 19, il se plaint de dou¬
leurs vives à la région hypogastrique ; la palpation permet de sentir une ré¬
sistance profonde, un empâtement.
Cet empâtement ne fait qu'augmenter et la peau de la région est tendue
tout en conservant sa coloration normale. Le 22, il existe une légère contrac¬
ture des muscles droils. Le malade urine bien, ses urines sont normales, le
cathétérisme ne donne aucun renseignement ; le toucher rectal permet de
sentir une volumineuse niasse dure, dont il est impossible de préciser les li¬
mites.
Devant la marche des accidents, en présence d'une légère élévation de tem¬
pérature depuis quelques jours, le diagnostic d'abcès profond (probablement
de la cavité de Retzius) est porté.
Le 25 avril après anestliésie générale, le ventre est ouvert sur la ligne mé¬
diane jusqu'au péritoine dans la région sous-ombilicale. Le cul de sac prévésical
est alors décollé, la vessie est mise à nu sa face antérieure : la cavité prévésicale
n'est le siège d'aucune suppuration.
La vessie est alors ouverte sur sa face antérieure afin d'en explorer la cavité.
Le doigt introduit dans la vessie sent à la partie postérieure de celle-ci une
masse fluctuante séparée du doigt par une épaisseur assez considérable de tissus,
il n'y a donc pas intérêt à ouvrir la collection dans la vessie. Dans ces con¬
ditions, cet organe est refermé par trois plans de suture au catgut, dont le pre¬
mier perforant.
Le péritoine est alors décollé de la vessie avec précaution sur la partie
supérieure de la vessie ; en atteignant la face postérieure de cet organe, la col¬
lection purulente est ouverte et donne issue à un demi litre environ de pus
verdâtre sans aucune odeur particulière. Le doigt introduit dans celte cavité
pénètre profondément et arrive en arrière de la vessie jusqu'à la prostate dont
le tissu fait partie de la paroi de l'abcès.
La paroi est alors refermée par une suture à trois plans après drainage de la
poche. Une sonde à demeure est placée dans la vessie, cette sonde est eidevée
le cinquième jour.
Les suites furent normales au point de vue chirurgical et 15 jours après la
plaie était complètement cicatrisée. Malheureusement ce malade eut une nou¬
velle rechute de dysenterie, ce qui prolongea son séjour à l'hôpital de près de
trois semaines encore.
Le pus examiné renfermait de très rares microbes dont des coli-bacilles.
Cette observation nous a paru mériter d'être rapportée à plus d'un titre.
Tout d'abord l'infection des voies génitales au cours d'une dysenterie sans
être exceptionnelle n'est cependant pas très fréquente, nous avons déjà eu l'oc¬
casion de publier un cas d'orchite consécutive à une dysenterie (1). En second
lieu l'infection a abouti à la suppuration en deux points différentes des voies
génitales : vaginale et prostate.
(1) Gazette hebdomadaire de Médecine et de chirurgie 1902.

La suppuration prostatique s'est dirigée vers le cul de sac de Douglas, ce qui
n'est pas une des voies suivies ordinairement ; la loge prostatique est en effet
bien fermée de ce côté.
Le diagnostic du siège de la suppuration était difficile à préciser, d'autant
plus que la suppuration antérieure de la vaginale appelait l'attention sur la
loge prévésicale.
L'absence de toute réaction péritonéale permet d'affirmer que le pus a sim¬
plement décollé le péritoine du cul de sac de Douglas s'est collecté dans le
tissu cellulaire sous-jacent.
Enfin le testicule droit qui, antérieurement, avait été plusieurs fois doulou¬
reux était prédisposé pour une localisation infectieuse.

B. — SYPHILIS — PIAN
Affections cutanées diverses
UN CAS DE NODOSITES JUXTA-ARTICULAIRES
Par le Dr V. POLIDORI (1)
Le nommé Phung-si-Chi, sujet chinois, âgé cle 47 ans, est entré le 27 avril
1920, dans le service de la prison à l'hôpital indigène de Hanoi sous le diagnos¬
tic d'ostéa-arthrite tuberculeuse fistulisée du genou gauche.
Il présente au point pulmonaire de la submatité des deux sommets surtout
marquée à droite et des râles d'infiltration à la base. La radioscopie démontre
une obscurité des deux sommets.
Le malade, opiomane invétéré, est extrêmement amaigri, presque squeletti-
que.
Il est subictérique et se plaint de douleurs au niveau de l'hypochondre droit.
Sa rate est volumineuse et descend jusqu'au niveau de l'ombilic.
Les selles diarrhéiques renferment des œufs d'ankylostomes et des kystes
d'amibes.
Le sang donne une réaction Hecbt-Bauër légèrement positive, mais l'inter¬
prétation en est difficile, le malade présentant en outre des accès de paludisme
contractés dans la haute région tonkinoise.
Ses régions lombo-dorsale et fessière présentent des lésions squameuses cir-
cinées de nature cliniquernent myoosique.
Pas de troubles moteurs ni sensitifs.
Au cours de cet examen, notre attention est attirée par des nodosités symé¬
triques siégeant au niveau des deux régions olécraniennes et trochantériennes.
Ces tumeurs sont polylobées, de consistance dure ; quelques-unes légèrement
mobiles, les autres adhérentes au plan profond périostique et faisant corps
avec la peau.
Leur volume va de celui d'un petit marron (au niveau du coude) à celui
d'un demi citron (au niveau des trochanters où elles sont plus étalées).
Le tégument à leur niveau est épais et durci. Une radiographie pratiquée
par le Dr Heymann sur le coude gauche ne révèle aucune altération de l'os
sous-jacent.
On ne retrouve aucune formation semblable ni au niveau de la malléole ui
au niveau de la tête du péroné.
Le malade difficile à interroger, car il ne s'exprime pas en annamite, aurait
déclaré que ces tumeurs.remontent à sa première enfance et auraient, débuté vers
l'âge de trois ans, d'abord au niveau des deux coudes pour apparaître un ou
deux ans plus tard au niveau des régions trochantériennes.
(1) Publié dans le Bulletin médico-chirurgical de l'Indochine, août 1920, page 53.

— 17 —
Cette curieuse affection a été décrite pour la première fois par Jeanselme.
Ses observations ont été faites au cours de son voyage dans la presqu'île indo-
chinoise (janvier 1899 — avril 1900). Elles ont été relatées à la Société de Méde¬
cine et d'Hygiène tropicale le 22 février 1905 et dans les Archives Fur Shiffes
Und-Tropen Hygiène en 1906.
Jeanselme a fait ses observations au Cambodge, au Laos et au Siam et a pu
recueillir 14 observations pendant son court séjour.
Cette affection est pourtant très rare, nous semble-t-il, au Tonkin, du moins
dans le Delta.
Nous n'en avions personnellement jamais observé et il n'en est pas fait inen-
tion à notre connaissance dans les statistiques de l'hôpital indigène du Protec¬
torat.
Notre malade a succombé à l'hôpital indigène le 17 juillet 1920.
À l'autopsie nous avons trouvé une congestion tuberculeuse des deux pou¬
mons une grosse rate scléreuse ; le foie durci ardoisé, son bile entouré de
gros ganglions grisâtres et la vésicule ainsi que le cholédoque bourrés de
calcules noirâtres et durs.
Deux heures environ après la mort, nous avions prélevé aseptiquement les
nodosités péri-olécraniennes.
Elles étaient adhérentes à la peau et au périoste et présentaient un noyau
fibreux et en certains points de consistance presque cartilagineuse.
Des frottis ont été faits, colorés au bleu pbéniqué, au Ziehl et au Fontana
lribondeau.
Ces examens directs n'ont révélé aucune forme microbienne.
Des milieux sucrés liquides et solides ont été ensemencés pour la recherche
îles mycoses.
Un lapin et une cobaye ont été inoculés avec un fragment de la tumeur.
Le reste a été débité en petits cubes et placé dans du liquide de Zenker et de
la glycérine neutre.
L'examen histologique n'a pas encore été pratiqué.
Mais j'ai voulu poser ici la question de la fréquence de cette affection au
Tonkin.

PRESENTATIONS DE MALADES
UN CAS DE PIAN AVEC ROSEOLE PAPULEUSE
Par A. DEGORGE (1)
Un homme de 44 ans H.-V.-C., cultivateur du village de Vinh-Ninh (pro¬
vince. de Hadong) est entré à l'hôpital le 22 août dernier, présentant des élé¬
ments pianiques bien caractérisés et une éruption généralisée ressemblant à une
roséole papuleuse syphilitique. Ces diverses lésions étaient encore très appa¬
rentes quand il fut présenté à la Société.
Le premier élément apparut à la nuque, à la bordure du cuir chevelu, il y a
environ deux mois. A ce niveau existe un papillome pianique de 1 centimètre
de diamètre.
D'autres éléments apparurent ensuite sur le cuir chevelu, la verge, les bour¬
ses, le corps, les cuisses. Le malade peu intelligent ne peut préciser leur date
d'apparition.
Le malade présente de petits papiHomes pianiques recouverts de croûtes
molles jaunâtres sur là nuque, le cuir chevelu, la face ; des papules ulcérées
•t suintantes sur la peau de la verge et des bourses.
Aucun de ces éléments n'est induré.
Outre ces éléments tout à fait semblables à ceux que nous observons d'or¬
dinaire dans le pian, existe une éruption d'éléments papuleux rouge sombre,
arrondis ou ovalaires, ayant cinq à dix millimètres de diamètre, formant de
petites saillies nettement appréciables au toucher et à la vue si on les regarde à
jour frisant, ne présentant pa.5 d'infiltration bien nette.
Cette éruption couvre tout le dos, la base du thorax et la ceinture, les fesses,
les cuisses, les jambes, les épaules, les bras et les avant-bras.
Il existe quelques papules cornées aux plantes des pieds et aux paumes des
mains.
Les ganglions sus-épitrochéens inguinaux et carotidiens sont augmentés de
volume.
T1 n'existe rien d'anormal au niveau de la gorge et de la bouche.
L'état général est satisfaisant. Il n'y a pas de maux de tête, mais des dou¬
leurs dans les jambes. Il n'existe pas de fièvre. Les divers éléments éruptifs
sont légèrement prurigineux.
Le malade présente donc d'une part des éléments typiques de pian, d'autre
part, une roséole papuleuse tout à fait semblable à celle de la syphilis. L'inter¬
prétation de ces faits est assez délicate.
On pourrait penser d'abord qu'il s'agit simplement de syphilis et que le
diagnostic de pian est erroné.
(1) Publié dans le Bulletin de la Société Médico-chirurgicale de l'Indochine, 5°-
année, novembre 1912, page 617.

Mais le malade provient d'un centre où le pian s'observe fréquemment. Plu¬
sieurs individus de son village et des village voisins sont venus à d'hôpital
porteurs de lésions pianiques indiscutables, semblables à certaines de celles
dont il est atteint.
La femme et l'enfant de cet homme sont atteints de pian. J'ai pu les faire
venir à l'hôpital, les montrer à plusieurs de nos collègues. Les lésions qu'ils
présentaient étaient celles qui sont observées dans le pian. L'enfant fut atteint
le premier et contamina sa mère. Le mari fut pris en dernier lieu.
L'accident primitif chez notre malade fut extra-génital et ne ressemble en
i-ien à un chancre induré. Les lésions sont prurigineuses, ce qui est la règle
dans le pian et ne s'observe pas ordinairement dans la syphilis. En dehors
des papules les éléments sont ceux qui sont observés dans le pian et je n'en
ai jamais observé de semblables chez les syphilitiques.
On pourrait penser aussi qu'il y a coïncidance du pian et de la syphilis chez
ce sujet. Il m'est impossible d'apporter la preuve que cette coïncidence n'existe
pas. Elle paraît seulement peu vraisemblable et il n'existe en tout cas aucune
trace d'un accident primitif syphilitique.
J'incline à penser que celle roséole est une manifestation du pian, manifes¬
tation exceptionnelle, mais qu'il n'est pas autrement étrange de rencontrer
dans une maladie si voisine de la syphilis et qui présente tant de symptômes
communs avec celle dernière.

SUR UNE VARIETE DE PIAN PROCHE DE LA SYPHILIS
Par A. DEGORCE (1)
Il existe près de Hanoi, dans le canton de Cô-Dien, dépendant de la province
ie Hadong et surtout dans deux villages de ce canton, Quvnh-Dô et Vinh-Ninh,
nn foyer de pian, à symptômes se rapprochant beaucoup de ceux de la syphilis,
dette maladie a déjà fait l'objet d'une description, publiée par Mouzels et par
moi, dans le bulletin de la Société en 1912 (2).
Depuis la publication de ce travail, l'examen de nombreux malades nou¬
veaux m'a montré plus évidente la proche parenté de cette variété de pian
avec la syphilis.
Cette variété se rapproche beaucoup du pian, observé à Ceylan. par Caste r,-
i.vni et Chalmkrs. Elle diffère beaucoup, au conlraire, du pian décrit par les
autres auteurs et en particulier par les auteurs français qui oui étudié surtout
le pian dans les vieilles colonies d'Afrique ou d'Amérique.
Quand les malades se présentent à l'hôpital, l'élément primitif ne paraît pas
différer autrement que par ses dimensions des éléments' secondaires dont la
peau est déjà parsemée. C'esl une ulcération à fond plus ou moins granuleux
et bourgeonnant, recouverte de croûtes. Parfois cet élément primitif est déjà
cicatrisé. En aucun cas, il ne présente les caractères du chancre syphilitique :
infiltration profonde du derme, dureté superficielle de l'ulcération, fond lisse
rouge foncé, bords réguliers se continuant sans dénivellement marqué avec le
fond de l'ulcération, .le n'ai jamais observé de phagédénisme, alors que celle
complication est relativement fréquente au Tonkin dans le chancre syphiliti¬
que. Les volumineuses adénopathies de la syphilis font également défaut. L'élé¬
ment primitif est presque constamment extra-génital.
T1 est difficile de fixer la date d'apparition des accidents secondaires par rap¬
port à celle de l'accident primitif, car les malades se présentent à l'hôpital
quand les accidents secondaires existent déjà. D'après leurs dires, ces acci¬
dents surviendraient quinze à vingt jours après l'accident initial.
Les éléments secondaires de la peau, qui sont couramment observés, ont.
d'abord l'aspect de petites élevures coniques, rose clair, rudes au toucher,
grosses comme une tête d'épingle ou un grain de mil. Elles apparaissent en
groupe d'éléments assez serrés dont l'évolution est variable.
Beaucoup restent stationnâmes et régressent spontanément. Les autres évo¬
luent suivant trois types : un type papulo-croûteux, un type papillomateux et
un type circiné.
L'élément papulo-croûteux présente d'abord à son sommet une petite croû-
telle jaunâtre, puis s'étale, devient papuleux, se recouvre de croûtes jaunâtres,
mellicériques. Au-dessous de ces croûtes, on trouve une surface ulcérée, rouge
granuleuse, suintante.
(1) Publié dans le Bulletin de la Société Médico-chirurgicale de l'Indochine, an¬
née 1914, n° 7, page 306.
(2) Degorce et Mouzels. — Le pian chez les annamites du Tonkin (Bulletin de la
Société Médico-chirurgicale cle l'Indochine, septembre 1912, page 548).

- 21 -
Le type papillomateux est dû à la prolifération en hauteur d'un élément
du type précédent. La surface ulcérée s'exhausse en formant des bourgeons
plus ou moins saillants. C'est le papillome framboisé classique.
Le type circiné est surtout fréquent chez les enfants. Les éléments de ce
type deviennent ombiliqués au centre, puis s'étalent. Un cercle de peau non
ulcérée, à couleur ardoisée, inscrit dans un rebord circulaire saillant et re¬
couvert d'une croûtelle jaunâtre .constitue l'élément circiné.
A côté des éléments circinés réguliers existent des éléments arciformes et
polycycliques qui en dérivent.
Les éléments pianiques sonl prurigineux.
Leur aspect varie suivant les régions. La description précédente est celle qui
convient aux éléments de la peau du corps et des membres.
A la face, les éléments se recouvrent fréquemment de croùtelles molles et
grasses et ressemblent aux syphilides séborrhéiques.
Sur le cuir chevelu, s'observent ordinairement des papules suintantes recou¬
vertes de croûtes brunâtres. Parfois ce sont de petites papules recouvertes de
croùtelles ou de squames sèches tout à fait semblables à celles de la syphilis
secondaire. L'alopécie fait toujours défaut.
A la paume des mains et à la plante des pieds existent fréquemment des
papules lenticulaires, rouge sombre ou brunâtres qu'on ne pourrait distinguer
des éléments analogues produits par la syphilis dans les mêmes régions.
La périonyxis, assez semblable à celle de la Syphilis, est assez fréquente.
Dans les régions à peau fine, scrotum, fourreau de la'verge, grandes lèvres,
peau de l'aisselle, s'observent assez fréquemment des papules suintantes sem¬
blables aux syphilis papulo-érosives.
Outre ces éléments cutanés d'observation courante, on peut rencontrer, à
litre exceptionnel, une roséole tout à fait semblable à la roséole syphilitique.
.1 ai observé cinq cas de roséole chez des malades atteints de lésions piani¬
ques typiques. Le premier cas que j'ai observé a été présenté à la séance
de la Société médico-chirurgicale du 8 septembre 1912 (1). Dans ce cas, et dans
un second cas que j'ai observé plus tard, les autres membres de la famille
du malade étaient atteints de pian. Les enfants avaient été contaminés avant
leurs parents. Aucun de ces malades ne présentait d'accident ressemblant au
chancre syphilitique. La contagion ne paraissait pas avoir été d'origine géni¬
tale.
Il est probable que cette roséole précède les autres accidents Secondaires
cutanés. Mais je n'ai pu m'en assurer car elle coexistait avec les accidents
secondaires dans les cas que j'ai observés. Les malades n'avaient, pas pris garde
à la roséole et ne purent me donner aucun renseignement sur sa date d'appa-
i il ion.
Les lésions des muqueuses et les lésions de la peau qui avoisinent les orifices
sont assez fréquentes. Castellani et Ciiat.mers décrivent des lésions des mu¬
queuses dans le pian. Mais la plupart des auteurs n'en font pas mention ou
nient même leur existence.
Au niveau des lèvres il existe fréquemment, surtout chez les enfants, des
fissures ou des ulcérations. Les fissures sont particulièrement fréquentes au
niveau des commissures des lèvres.
(1) Dégorgé. — Un cas de pian avec roséole papuleuse (Bulletin de la Société mé¬
dico-chirurgicale de l'Indochine, 13 octobre 1912, p. 617).

— 22 —
Dans la bouche, les lésions sont assez exceptionnelles chez l'adulte, niais
fiéquentes chez l'enfant. On y observe parfois des ulcérations superficielles à
fond blanc grisâtre, à contour un peu irrégulier. Plus souvent, ce sont des
lésions saillantes, d'un blanc très franc, non ulcérées, tout à fait différentes
des lésions syphilitiques. Certaines de ces lésions forment une saillie en chou-
fleur très marquée. Elles siègent sur la langue avec prédilection. Très rarement
on peut observer des lésions des amygdales ou des piliers du voile du palais.
Les lésions secondaires du gland et de la muqueuse préputiale sont fré¬
quentes. Elles consistent soit en ulcérations superficielles à rebord saillant
et croûteux; soit en lésions bourgeonnantes recouvertes de croûtes jaunâtres.
Parfois aussi existent des ulcérations superficielles rappelant les plaques mu¬
queuses. Des lésions semblables peuvent s'observer au niveau de la vulve.
De volumineux condylomes suintants, de coloration blanc grisâtre, à surface
granuleuse ou villeuse, s'observe fréquemment au pourtour de l'anus. Ils sont
assez analogues à ceux qui existent dans la syphilis secondaire mais plus sail¬
lants et plus volumineux.
Les ganglions inguinaux, les ganglions du cou, de la nuque et les ganglions
epitrochléens sont généralement augmentés de volume. Ils sont mobiles,
indolents, de consistance ferme et n'ont pas de tendance à suppurer.
Les accidents tertiaires semblent exceptionnels. Dans un cas seulement
j'ai observé, chez une jeune fille atteinte de pian, depuis un an et demi environ,
une ostéite hvpertrophiante du radius qui a régressé après un traitement au
salvarsan.
Aucune lésion du système nerveux ou des organes des sens n'a été constaté
jusqu'ici.
Plusieurs de nos collègues, Mouzels, Thibault et C. Mathis ont étudié les
parasites de cette maladie. Ils ont trouvé dans les lésions un tréponème res¬
semblant beaucoup à celui de la syphilis.
Par l'excellente méthode à l'imprégnation à l'argent de Fontana-Tribonneau,
C Mathis a obtenu de très belles préparations de ces parasites. La planche,
jointe à ce mémoire et que nous devons à son obligeance, représente les
différents aspects du tréponème du pian.
La réaction de Wassermann a été recherchée par C. Mathis chez 25 de mes
malades atteints de lésions pianiques secondaires. Dans 23 cas, la réaction a
été nettement positive. Dans deux cas seulement, elle a été négative. Dans un
de ces deux cas, l'accident initial datait seulement d'un mois.
Le traitement par le mercure et par Froidure de potassium a une influence
nette sur la régression des lésions, mais la guérison est lente. Le traitement
par le salvarsan ou les produits similaires amène une disparition rapide des
lésions.
Dans le tableau comparatif ci-dessous, j'ai rapproché les symptômes do
la variété de pian que je viens de décrire, des principales manifestations de la
syphilis, observée chez les Annamites, dans le même milieu.
Tableau
Syphilis.
I. Accident initial infiltré et induré,
à surface plane et lisse, siégeant ordinai¬
rement sur les organes génitaux, s'ac-
eompagnani souvent d'une adénopathie
volumineuse, Phagédénisme fréquent.
comparatif
Pian.
T. Accident initial de consistance souple
ou peu infiltré, à surface granuleuse ou
bourgeonnante à siège presque toujours
extragénital, semblable aux accidents se¬
condaires. Adénopathie peu accentuée.
Pas de phagédénisme.

— 23 —
2. Roséole.
3. Lésions cutanées secondaires papu-
leuses dès le début,. rouge sombre, in¬
filtrées, assez régulièrement, disséminées.
■I. Pas de lésions exubérantes du type
l'ramboesia.
5. Eléments circinés à bords rosés, lé¬
gèrement surélevés et finement squa¬
meux.
fi. A ta face, syphilides séborrhéiques.
7. Accidents cutanés non prurigineux.
S. Périonyxis.
9. L'alopécie syphilitique est exception¬
nelle.
10. Les lésions de ta muqueuse buccale
et du pharynx sont rares et peu accen¬
tuées. Krythème du voile du palais et du
pharynx.
Plaques muqueuses. Ulcérations des
lèvres el des commissures.
11. Lésions du gland, du prépuce ou de
la vulve. Plaques muqueuses de type plus
ou moins régulier.
12. Condylomes suintants de la marge
de l'anus.
13. Adénopathies secondaires.
14. Accidents tertiaires fréquents, at¬
teignant principalement le squelette du
nez el de la voûte palatine, les os des
membres, le sternum ou formant des
gommes multiples dans les muscles, le
tissu cellulaire et la peau.
15. Présence de tréponèmes dans les
lésions.
10. Réaction de Wassermann positive.
2. Roséole semblable à celle de la sy¬
philis mais paraissant plus rarement.
0. Lésions cutanées secondaires débu¬
tant par des élevures coniques, rose clair,
à base non infiltrée, apparaissant par
groupes compacts.
Les lésions papulo-croûteuses du cuir
chevelu, les lésions papulo-érosives des
régions à peau fine, les lésions populeuses
de la paume des mains et de la plante
des pieds sont semblables à celles de la
syphilis.
4. Papillomes du type framboesia.
5. Eléments circinés à bords plus suré¬
levés que dans la syphilis et recouverts
de croûtes jaunâtres.
(i. A la face, lésions du même type mais
plus saillantes, mamelonnées.
7. Accidents cutanés prurigineux.
8. Périonyxis semblable à celle de la
syphilis, mais donnant parfois naissance
à des lésions bourgeonnantes.
9. L'alopécie n'a pas été constatée.
10. Les lésions de la muqueuse buccale
cl du pharynx manquent souvent. Pas
d'éry thème.
Pas de plaques muqueuses typiques.
Parfois fissures au niveau des commis¬
sures des lèvres
Les lésions typiques sont des lésions
saillantes, d'un blanc pur, recouvertes
parfois d'un épithélium intact.
11. Lésions â rebord saillant et croû-
leux ou encore lésions bourgeonnantes
recouvertes de croûtes jaunâtres. Parfois
aussi ulcérations se rapprochant des pla¬
ques muqueuses.
12. Condylomes analogues, mais plus
saillants et plus volumineux.
13. Adénopathies semblables à celles
de la syphilis secondaire.
14. Accidents tertiaires exceptionnels
(un seul ras observé d'ostéite hypert.ro-
phiante du radius).
15. Tréponèmes semblables à ceux de
la syphilis.
16 Réaction de Wassermann positive

— 24 —
L'interprétation de ces faits peut donner lieu à diverses objections.
On peut penser qu'il y a là deux maladies, évoluant côte à côte, certains
malades étant atteints de pian eL les autres de syphilis.
Mais, si les malades présentent d'une manière inconstante certains symp¬
tômes de la syphilis, ils présentent avec une constance remarquable des élé¬
ments pianiques.
Dans une même famille, on voit certains sujets présenter des symptômes
de pian pur, alors que d'autres présentent en outre des symptômes pouvant
être rattachés à la syphilis, la roséole par exemple.
On peut objecter encore qu'il y a coïncidence des deux maladies chez certains
sujets.
La preuve rigoureuse du contraire me paraît difficile à fournir. En effet,
ni la recherche des parasites, qui, dans fous les cas, ressemblent au tréponème
de la syphilis, ni la réaction de Wassermann positive dans la plupart des cas
ne peuvent servir à nous éclairer.
On pourrait peut-être retirer des renseignements précis d'inoculations aux
animaux. Ces recherches, que je n'ai pu tenter, seraient intéressantes à entre¬
prendre.
Faute de ces renseignements, je suis obligé de m'en tenir à l'observation
clinique. Elle me paraît pratiquement suffisante pour diagnostiquer chez ces
malades l'existence d'une seule maladie. En effet tous les sujets se présentent
sensiblement dans les conditions identiques au point de vue du milieu, du
mode de vie, du mode de contagion, de la syinptômatologie et de l'évolution
de la maladie.
S'agit-il d'une syphilis à forme spéciale simulant le pian par certains de ses
symptômes ou d'un pian modifié se rapprochant de la syphilis ?
Certains arguments me paraissent suffisants pour repousser le diagnostic
de syphilis.
J'observe couramment la syphilis chez les Annamites placés dans les condi¬
tions semblables à celles des habitants du canton de Cô-dièn. Cette maladie
assez fréquente pour être bien connue, se présente à peu près sous l'aspect
qu'elle a en Europe. Si certains symptômes sont plus fréquents, d'autres plus
rares, jamais je ne la vois se manifester avec les caractères du pian.
Chez les malades présentant les symptômes du pian, je n'ai jamais observé
de chancre syphilitique type, alors que les chancres, persistant après l'appari¬
tion des accidents secondaires, sont assez fréquents chez les syphilitiques
qui se présentent à l'hôpital.
La maladie s'observe chez les très jeunes enfants plus fréquemment encore
que chez les adultes. Ce sont les enfants qui sont pris les premiers et qui con¬
taminent ensuite leurs parents. Le fait est à peu près constant et bien parti¬
culier au pian. L'accident primitif paraît être dans la règle, extra-génital.
La contagiosité est bien supérieure à celle de la syphilis. Bien que la
syphilis ne soit pas rare au Tonkin, nous n'y observons pas d'épidémie analogue
à celle des villages de Quynh-Dô et de Yinh-Ainh. Cependant les conditions
étiologiques y sont partout les mêmes.
L'examen des faits observés me conduiL à penser qu'il s'agit d'une espèce
morbide intermédiaire entre le pian et la syphilis. Comme le seul caractère
à peu près constant qu'elle possède se trouve être l'existence de lésions du type
pian, je crois pouvoir la considérer, au moins provisoirement comme une
variété de pian.

UN CAS DE TOKELAU
présentant des fructifications aspergillaires très nettes.
Par le Dr MOUZELS (1)
Le nommé Dinh-van-Trà, coolie-xe, originaire de la province de Thai-
Binli, entre à l'hôpital indigène de Hanoi le 27 novembre 1907 pour teigne
(en annamite : hac lào).
Sa maladie a débuté en avril 1907 par un petit placard siégeant sur la partie
antérieure de la jambe droite. Ce placard qui était le siège de vives déman¬
geaisons ne cessa de s'agrandir pour envahir bientôt tout le membre inférieur.
Pendant ce temps étaient apparues, éparses sur les différentes parties du
corps, un grand nombre d'autres petites lésions, qui, grandissant elles aussi
d'une manière excentrique, se réunirent par leurs bords, formant ainsi de
vastes aires polycycliques recouvrant la presque totalité de la surface cutanée.
A son entrée à l'hôpital, ne sont respectés par la maladie, que les sourcils,
les cils, la plante des pieds, les ongles et le cuir chevelu, encore celui-ci est-il
envahi tout autour sur une zone d'environ deux centimètres. Sur toute la
surface cutanée on aperçoit un dessin, fin et élégant, exclusivement formé de
lignes courbes plus ou moins spiroïdes, enroulées autour d'elles mêmes,
harmonieusement, fies lignes sont constituées par un soulèvement épidermi-
que. formé, tantôt d'un mince liséré de cellules soulevées tantôt par des
squames, tantôt par de véritables écailles pouvant atteindre o g-/7 y. on ne
saurait mieux comparer le dessin formé par ces soulèvements épidermiques
qu'aux nuages tels que les figurent les artistes annamites (fig. 1).
Les squames ou écailles se laissent facilement détacher à la pince entraînant
avec elles une partie de l'épidémie encore adhérent sur un demi millimètre
environ de largeur.
Le brossage permet de débarrasser facilement la peau de toutes les squames
qui la recouvrent, et dès lors, elle, apparaît franchement colorée en rouge lie
de vin foncé, sans rebord ni saillie d'aucune sorte, légèrement luisante mais
sèche. L'examen avec une forte loupe permet de reconnaître que sur tous les
points d'implantation des squames on aperçoit le sommet des papilles dermi¬
ques, analogue à un piqueté rouge sous une mince couche d'épiderme.
Les squames traitées par la potasse à 40 %, à chaud, laissent voir dans leur
épaisseur un parasite qui revêt des aspects très variables mais forme toujours
un lacis très serré de longs filaments. Ces filaments très sinueux se croisent
dans tous les sens et parfois se mêlent les uns aux autres à la façon d'un
écheveau de ficelle. Ils sont de dimensions très variables, se ramifient fré¬
quemment et d'une manière dichotomique.
Les filaments inycéliens sont formés d'éléments les plus divers comme
forme.
Le plus fréquemment, ce sont des éléments nettement séparés lés uns des
autres, carrés ou en forme de rectangle, trapus, mesurant presque uniformé¬
ment 5 a 7 p.. Ces éléments ont un protoplasma 1res réfringent sans granu¬
lations et de coloration jaune verdàtre très claire. Il est impossible de voir
sur la préparation non colorée aucune espèce de membrane d'enveloppe, ils
fl; Publié dans la Revue médicale du l'Indochine Française, 2e année, 1909. n° 20.

— 26 —
paraissent juxtaposés bout à bout à la façon d'un chapelet (fig. 4). Sur les pré¬
parations colorées les éléments apparaissent au contraire comme formés par
une niasse protoplasinique homogène prenant très vivement la couleur et
entourée d'une eneloppe épaisse très nette résistant à la coloration; ces
caractères sont très nettement visibles dans les micrographies (fig. 2 et 3)
faites d'après une préparation colorée au bleu bicarbonaté. Aux extrémité?
des filaments ces éléments paraissent un peu plus larges, niais surtout plus
courts.
Quelquefois apparaît au milieu d'une chaînette des éléments déjà décrits
une transformation très nette. Le mycélium prend alors une forme vraiment
filamenteuse ; il est formé de longues cellules à parois très minces, mais
visibles même sur une préparation non colorée, de longueur et de largeur
diverses.
Le protoplasma contient un assez grand nombre de granulations irrégulières
comme disposition, comme dimensions et comme aspect, la plupart paraissant
comme de simples taches noirâtres, d'autres très réfringentes. La plupart de
ces filaments se terminent par de petits éléments analogues à ceux déjà décrits
plus haut. D'autres présentent au voisinage de leur terminaison une série de
gros grains brillants assez régulièrement ovoïdes et se terminent par une
extrémité filamenteuse non divisée, remplie de protoplasma granuleux.
Des squames prélevées furent immédiatement ensemencées sur différents
milieux liquides ou solides (liquides de Raulin, milieux de Sabouraud) sans
aucun résultat.
Le malade, traité jusqu'au 30 décembre par des applications tous les deux
jours de teinture d'iode dédoublée suivies au bout de 24 heures d'un grand
bain avec brossage et large application d'une pommade épaisse à la vaseline,
s'évade non guéri, très amélioré.
Il revient à l'hôpital pour son affection le 11 avril 1909. La teigne a de nou¬
veau envahi la presque totalité de la surface cutanée mais elle ne forme plus
les grands placards sinueux que l'on pouvait observer à la première entrée.
Un grand nombre d'éléments en cocarde sont entrés en contact une ou plu¬
sieurs cocardes voisines formant ainsi des plaques polycycliques mais où
chaque cocarde primitive est encore fort reconnaissable. Quelques-unes même
de ces cocardes sont entièrement isolées, et, parfaitement caractéristiques du
tokelau, ne peuvent laisser un instant de doute, en ce qui concerne le dia¬
gnostic (fig. 5 et 6).
L'examen microscopique des squames montre un parasite présentanl les
mêmes caractères que précédemment.
L'ensemencement sur les divers milieux reste encore sans résultat.
Le malade traité jusqu'au 9 juin sort en apparence guéri.
Nouvelle, récidive et nouvelle entrée le 27 août 1909. Les caractères clini¬
ques de la maladie sont ce qu'ils étaient lors de la première récidive.
L'examen microscopique des squames nous réservait une surprise. Le para¬
site y revêtait un aspect lout à fait analogue à celui déjà décrit plus haut, mais
nous eûmes la chance de rencontrer parmi un très grand nombre de squames
examinées, trois fructifications. Deux de ces hyphes fructifères situées côte à
côte sont représentées dans le microphotographie (fig. 7). Bien que l'épreuve
obtenue avec un appareil de fortune insuffisant soiI mauvaise, elle permet
néanmoins de reconnaître les principales caractéristiques de ces intéressants
organes. (Fig. 7).
L'hvphe fructifère est légèrement plus épaisse que les filaments végétatifs,
elle mesure environ 7a de large sur l('u de long et se termine par un renfle-

— 27 —
ment conique ou piriforme de I Ou. à 12 p. de large sur 1 ' u. de long sur la base
de ce renflement sont insérés un grand nombre de stérigrnates cylindriques,
courts, étroitement serrés les uns contre les autres à la façon des graines du
tournesol. Chacun de ces stérigrnates porte à son extrémité une chaînette
formée de quatre à six conidies régulièrement arrondies, placées bout à boni
sans qu'il soit possible de distinguer ce qui le relie les unes aux autres.
Ces fruits si nettement visibles ne peuvent laisser aucun doute sur le dia¬
gnostic d'un champignon parasite de l'ordre des hyphomycètes, tribu des
aspergillées, genre aspergillus. Leur morpholgie est très nettement caractéris¬
tique.
Nous avons relaté tout au long cette observation parce qu'elle se prête à des
considérations cliniques et microbiologiques intéressantes.
Au point de vue clinique nous avons constaté combien cette affection est.
tenace et facilement récidivante. On pourrait objecter que cet homme appa¬
remment guéri est retourné dans son village et a pu y subir de nouvelles
contaminations qui l'ont ramené à l'hôpital ; mais, nous avons eu d'autres
malades qui n 'ayant jamais quitté l'hôpital présentaient encore des placards
rebelles après six ou huit mois d'un traitement scrupuleusement contrôlé par
nous, traitement alterné :
1° D'à. chrynophanique employé soit en pommade, soit en traumaticine ;
2° De teinture d'iode en applications à 1/24 ;
3° Même, de pâte d'Unna employé en couche épaisse dans le but de priver
d'air le parasite.
Chacun de ces traitements employé consécutivement pendant une quinzaine
de jours amenait dès l'abord une rapide amélioration puis semblait tout à
coup privé d'efficacité, la guérison restant inachevée et stationnaire.
Dans un seul cas, la guérison parut obtenue en moins de deux mois et d'une
façon complète. Peut-être doit-on attribuer de pareilles différences individuelles
à la nature même de la peau du malade formant un milieu plus ou moins
apte à la culture et à la conservation du parasite.
Au point de vue microbiologique le fait le plus important est évidemment
la découverte des trois fructifications aspergillaires du parasite.
Ces trois fruits étaient tout à fait différents de ceux décrits par Tribondeau.
Pas plus que dans l'observation de Tribondeau, il ne nous paraît possible
de mettre en doute que ces fructifications n'appartenaient pas au tokelau car
elles étaient en continuité très nette avec le lacis mycélien du parasite.
Mais une chose remarquable c'est que les filaments qui les supportaient à
peine plus gros que les filaments ordinaires succédaient directement à ceux-ci.
Nulle part dans nos prépara lions nous n'avons observé de filaments géants
comme ceux figurés dans la Planche A nos 25 et 26 du travail de Tribondeau
(Archives de Médecine Navale — Tome soixante-douzième — Page 5).
Il me semble cependant que ces deux cas en apparence si dissemblables
pourraient peut-être trouver une explication dans ce fait que le parasite dont
parle Tribondeau appartenait à un homme atteint depuis plusieurs années et
chez lequel le mal avait résisté à un long traitement.
Dès lors ne peut-on pas voir dans les filaments à segments fusiformes séants
et même dans les fructifications si différentes de toutes celles déjà connues, des
modifications survenues chez ce parasite poussant dans un milieu où il a
souffert. Ne sonl-ce pas là des formes de souffrance analogues à celles décrites
par Sabouraud à propos de l'acliorion du favus ? (Sabouraud — La pratique
dermatologique — Tome Ie1' -— Page 829).

SUR UN CAS DE TEIGNE A TYPE ANNULAIRE
CONCENTRIQUE
Par le I)1' MOUZELS (1)
Médecin Résident, à l'Hôpital indigène du Protectorat à llanoi.
Le nommé N'guyên-van-Tàin, 11) ans, charretier, demeurant à la route de
Sinh-tu à Hanoi, se présente à la consultation externe de l'Hôpital indigène
du Protectorat le 7 juillet 1909 pour y faire soigner une teigne donl il est
porteur.
On ne relève rien d'intéressant dans les antécédents du malade, il y a
environ trois mois il aperçut sur son épaule droite une petite plaque de la
dimension d'une pièce de 10 cents environ, rouge, et recouverte de petites
squames. Son attention fut surtout attirée par les démangeaisons très vives
dont le placard était Je siège.
l'eu à peu de nouveaux placards apparurent dans les régions les plus diverses
du corps, de sorte que le jour où il vint à la consultation, le malade présentait :
lin grand placard sur la face, allant de la racine des cheveux à la lèvre
supérieure et de l'oreille droite à l'arcade zygomatique gauche ;
Sur le tronc, un deuxième placard occupe toute la région scapulo-liumérale
droite ;
t il troisième siège sur tout le côté gauche, depuis la région lombaire en
arrière, jusqu'à la ligne mamelonnaire en avant, et du grand trochanter au
rebord des fausses côtes ;
A la jambe droite, un placard engaîne le membre depuis la moitié de la
jambe jusqu'au genou.
Les poils sont intacts à l'intérieur même des lésions.
A la base du cou se trouvent des lésions beaucoup plus jeunes cl de. forme
1> piqué. L'une, en particulier, siège au niveau de la fourchette slernale. Kl le
mérite d'être minutieusement décrite (Fig. 1).
Klle esl constituée d'une première ligne externe, formée par la confluence
d'un grand nombre de petites vésicules miliaires surélevées d'environ un
quart de millimètre au-dessus de la peau avoisinante. La plupart des vésicules
bientôt détruites par le grattage ont laissé la place soit à des petites croùtelles
formées par la dessiccation de la sérosité qui s'écoule, soit à de petites la¬
melles épidermiques. Les lamelles épidermiques sonl toules petites mais extrê¬
mement nombreuses et elles donnent à la zone tout entière un aspect, furfuraeé.
Si, par lavage, on enlève délicatement les squames et les croùtelles, on aperçoit
au-dessous une surface rouge foncé nettement inflammatoire formant un
jiet.il talus continu, séparant la peau saine du centre du placard.
A un centimètre environ, et en dedans de cette première ligne s'en trouve
une deuxième revêtant en tous poinls les mêmes caractères.
(1) Publié dans la Reçue médicale de l'Indochine Française, 2e année, 1909, n° 22.

— 29 —
Enfin au centre même de la lésion, on aperçoit un assez grand nombre
de petites vésicules rangées sans ordre apparent et effondrées deci, delà, par
le grattage.
Les trois lignes concentriques ainsi formées, sont séparées les unes des
autres par des zones où la peau ne présente aucune croûtelle, et seulement
quelques rares squames. À peine si l'on observe à ce niveau une légère dépig-
menlation qui fait apparaître plus claire que la peau environnante toute la
surface occupée par la teigne.
De telle sorte que l'apparition de la teigne et son développement paraissent
présenter quatre stades :
1° Ensemencement de la peau avec réaction inflammatoire très nette,
apparition d'une ou de plusieurs papules disposées plus ou moins irrégulière¬
ment sut- un petit espace.
2° La papule initiale ne tarde pas à devenir vésicule ; elle est alors le siège
de vives démangeaisons et soif par le grattage, soit par dessiccation, la vésicule
ainsi formée perd son liquide. Il ne reste plus que, soit des crotitelles, soit de
toutes petites squames reposant sur un fond rouge. Ces lésions se reproduisent
indéfiniment sur place.
•3° Cependant, le parasite chemine dans l'épaisseur de l'épiderme et d'une
façon excentrique par rapport à la lésion primitive, sans donner lieu à d'autres
lésions visibles qu'une légère dépigmentation de la région malade.
-f° A environ 1 centimètre 1/2 de la lésion primitive apparaît d'abord une
légère zone rougeâtre, qui ne tarde pas à se couvrir de papules et de vésicules
donnant ainsi naissance à une première collerette excentrique. Ces caractères
étaient très nefs dans les lésions qui sont situées dans les régions sus et sous-
claviculaires droites et gauches. On y apercevait, au bord d'un grand placard,
tous les stades de celle sorte d'efflorescence. On peut affirmer que, contraire¬
ment à ce qui a été décrit à propos de la plupart des teignes qui forment des
anneaux se déplaçant, par croissance excentrique, ici les anneaux ne changent
pas de place, mais envoient excentriquemen! et d'une manière radiée des pro¬
longement intra-épidermiques. se terminant par une efforescence très nette,
après un parcours dans l'épaisseur de l'épiderme, d'une longueur presque
uniforme. Celle longueur égale environ I cm. 5. C'est au niveau du point
où se font ces efflorescences successives, que prennent naissance les talus
circulaires qui ont été décrits dans l'observation. De chacun de ces talus
partent de nouveau des filaments radiés intra-épidermiques qui vont former
une nouvelle efflorescenc.e excentrique.
Ainsi se trouve constituée la lésion type, comprenant une série d'anneaux
concentriques (lieux d'efflorescence) séparés les uns des autres par des espaces,
où la peau présente à peine une légère dépigmentation (lieu de cheminement
des rameaux intra-épidermiques).
Examen des squames sans coloration.
L'examen microscopique des squames permet de relever dans leur épaisseur
l'existence d'un fin réseau mycelien. Ce réseau est formé de filaments relati¬
vement rares, d'aspect quelquefois très différents les uns des autres. Le plus
souvent l'on a affaire à de longs filaments à direction presque rectiligne, me¬
surant environ 2 à 3 de large et de longueurs très diverses. Ces filaments
extrêmement transparents, sont difficiles à voir au milieu des squames. Ils
sont formés par des éléments de longueur extrêmement variable, pouvant

— 30 —
osciller entre 10 et 50 y. . Ils ne présentent aucune espèce d'enveloppe visible
et les cloisons, qui les séparent les uns des autres, sont simples. Leur contenu
est formé d'un protoplasme présentant ça et là des granulations, quelques-
unes, fines et ponctiformes, les autres en forme de gros grains réfringents.
Les filaments se terminent par des espèces de renflements en massue formés
d'éléments plus courts mais aussi plus trapus et de forme plus régulière,
ils sont presque carrés et mesurent environ f y. de côté. Ces éléments,
très réfringents, ne présentent aucune espère de granulation, ni de membrane
d'enveloppe. Us sont ajoutés bout à bout, à la façon de grains de chapelet,
sans que l'examen microscopique nous montre de quelle façon ils sont réunis
les uns aux autres. Enfin la 3e espèce de filaments est constituée par la réunion,
sur une même tige et d'une manière régulière, des 2 espèces d'éléments déjà
décrits, ajoutés bout à bout et sans ordre apparent (Fig. 2. — A).
Examen, des squames après coloration.
Après coloration on constate que la première des deux espèces d'éléments
déjà décrits, prend à peine la couleur ; mais on peut néanmoins, par ce pro¬
cédé, apercevoir le double contour de l'enveloppe de chaque élément, incolore
et blanche. Le corps protoplasmique, légèrement coloré en bleu, présente dans
son intérieur deux espèces de granulation, les plus nombreuses ne prenant pas
du tout la couleur, les autres se colorant facilement en bleu.
La deuxième espèce d'éléments ressort facilement sur le fond de la colora¬
tion par l'extrême vigueur avec laquelle elle prend les colorants. Elle se montre
composée de masses protoplasmiques homogènes entourées d'une épaisse mem¬
brane d'enveloppe et soudées les unes aux autres par l'intermédiaire de cette
même enveloppe (Fig. 2 — B).
Vu cours de nos examens, il nous a été donné d'observer de très nombreux
sarcoptes de la gale perdus dans l'épaisseur des squames.
Les ensemencements de squames pratiqués sur tous les milieux de cultures
usuels des teignes sont demeurés sans résultat.
Ce malade traité par la simple application de pommade à l'acide chryso-
phanique était guéri au bout d'une douzaine de jours. Il s'est présenté à nous
avec une légère rechute au niveau de la jambe, environ trois mois après.
Très rapidement guéri il n'a plus reparu à notre consultation.

GALE SQUAMEUSE GENERALISEE
Par A. DEGORCE (1)
Nous avons observé chez deux Annamites une forme de gale à caractères
bien particuliers, assez identiques dans les deux cas et différant complètement
des signes classiques que nous observons couramment dans la gale.
Liiez aucun de nos malades il n'existait de sillons. Un seul présentait quel¬
ques vésicules seulement au niveau de la face. L'autre n'en présentait pas. TJ
n'y avait ni pustules ni croûtes.
Les lésions consistaient en une desquamation plus ou moins abondante sui¬
vant les régions. Furl'uracée, farineuse en certains points, elle formait un
feutrage épais de squames agglomérées en d'autres régions. Les squames étaient
sèches. Il n'y avait pas de lésions suintantes. Seulement dans les régions re¬
couvertes d'un feutrage épais, l'ablation du feutrage laissait à nu une surface
humide, hérissée de petites papilles.
Vu lieu d'être localisées aux régions de prédilection de la gale, les lésions
atteignent presque toute la surface du corps, y compris une partie de la face
et le cuir chevelu. Les ongles indemnes dans un cas étaient un peu altérés
dans un cas au niveau des doigts de la main.
Partout où s'observaient des squames, on pouvait trouver des parasites et
des œufs. Les caractères morphologiques et les dimensions de ces parasites
ne nous ont pas paru différents de ceux des acares observés ordinairement
(.liez l'homme.
L'état général de nos deux malades était également mauvais. Tous les deux
étaient atteints de diarrhée et moururent peu de jours après leur entrée à
l'hôpital. Ils appartenaient à la population misérable de coolies malpropres,
salement vêtus et vivant en étroite promiscuité avec des malheureux de leur
catégorie atteints de gale pour la plupart,
Le traitement par la frotte et la pommade d'Helmerich, mal appliqué peut-
être à cause de l'encombrement de l'hôpital à cette époque, fut peu efficace.
On ne put d'ailleurs le renouveler car les deux malades se cachectisèrent de
plus en plus et ne purent être amenés à la salle de bains,
S'agit-il dans ces cas d'une gale due à un parasite particulier, d'origine ani¬
male par exemple ? S'agit-il au contraire d'une gale due au parasite habituel
de l'homme ayant évolué d'une manière intensive sur un terrain très favorable
à son développement ?
Bien que les parasites nous aient paru identiques à ceux de la gale humaine
couramment observée, nous ne saurions décider entre ces deux hypothèses.
Nos deux malades avaient ceci de particulier qu'ils étaient tous les deux
profondément cachectiques. Mais les cachectiques atteints do gale ne sont pas
rares dans notre service et cependant nous n'avons encore observé que deux
cas de type spécial.
(1) Publié dans la Revue médicale de l'Indochine Française, 2° année, n° 16, 190.).

Observation I
Ncuïên-van-Quit, âgé de 22 ans, coolie, né dans un village de la province
d'Haiduong, n'a jamais quitté le delta tonkinois, n'accuse comme maladie
antérieure que la rougeole contractée il y a neuf mois.
La maladie actuelle date d'un peu plus d'un mois. Elle a débuté par la
nuque et le cuir clievelu, au dire du malade.
À son entrée à l'hôpital cet homme présente, symétriquement réparties
sur un grand nombre de régions du corps, des zones d'un feutrage épais,
formé de squames grisâtres très fines, farineuses, couleur de cendre. Cette
•couche de squames est molle, friable, se réduit en une poussière grise quand
on gratte la surface avec un bistouri. Au-dessous de la couche feutrée, la peau
apparaît hérissée de petites papilles et un suintement séreux se fait à sa
surface.
On observe ces zones à feutrage épais : en avant, à la paroi antérieure des
deux creux axillaires, au niveau des deux mamelons et à leur pourtour,
dans la région de la hanche, à la face antérieure des deux genoux, à la face
antérieure des poignets ; en arrière de la nuque, au niveau du moignon de
l'épaule, à la face postérieure du coude, à la face dorsale du pouce et à la
région dorsale de l'index, au niveau du sacrum, à la partie interne et infé¬
rieure de la fesse.
En dehors de ces zones à feutrage squameux abondant, la peau de presque
toute la surface du corps présente des squames plus ou moins lines. En cer¬
tains points (face antérieure du cou et. du thorax) la peau a une coloration
plus sombre et un aspect chagriné. En d'autres points (région épigastrique),
la peau présente l'aspect connu sous le nom de chair de poule.
Sur le cuir chevelu, les cheveux coupés ras sont clairsemés. En certains
points existe un feutrage abondant de squames grisâtres. En d'autres points,
on constate seulement quelques squames furfuracées,
La face est indemne au niveau du nez, des joues et du menton. Il existe
quelques squames sur les lèvres et au niveau de leur commissure. Le front,
les parties excentriques de la face, la région du maxillaire inférieur, la région
sous-mentonnière sont recouvertes de squames fines disséminées et on y observe
par place de fines vésicules. Ces vésicules ont été excoriées par le grattage et
beaucoup d'entre elles présentent de pelites c.roûtelles à leur sommet.
Les mains sont recouvertes de squames au niveau de la face dorsale et des
doigts. La paume de la main est en partie saine. Les parties malades sonl
localisées à la région du pli de flexion des métacarpiens pour la main droite,
au centre de la région palmaire pour la main gauche. Ces lésions de la paume
de la main ont des contours policvcliques. L'épiderme sec, de coloration gri¬
sâtre se détache en lamelles assez épaisses. Quelques éléments aberrants res¬
semblent à des ampoules vidées de leur liquide et desséchées.
La face palmaire de ta dernière phalange des doigts est indemne. Au contraire
du côté dorsale la dernière phalange est atteinte.
Les lésions entourent complètement l'ongle sans que l'ongle soit altéré.
La plante des pieds et les orteils sont indemnes. Le dos du pied présente des
lésions squameuses. La face dorsale du pied droit présente trois petits ulcères de
type banal.
Le gland est recouvert de squames épaisses dans sa partie découverte. T.a mu¬
queuse est au contraire saine dans la portion recouverte par le prépuce (sillon b'alano-
préputial et bordure du gland),

— 33 —
La l'ace postérieure du scrotum, l'anus sont indemnes. Il n'y a presque aucune
lésion au niveau du creux de l'aisselle. On le voit, les lésions ne se développent
pas dans les régions où les téguments sont en contact avec des régions voisines.
Les ganglions cruraux sont très volumineux. Quelques ganglions axillaires sont
augmentés de volume.
La bouche ne présente rien de particulier sinon que la muqueuse est très déco¬
lorée.
Le malade est très émacié, cachectique. Il est alteint de diarrhée abondante. 11
se plaint de démangeaisons très vives sur toute la surface du corps. Il meurt quel¬
ques jours après son entrée à l'hôpital.
Des squames prélevées dans diverses régions du corps et sur le cuir chevelu el
la face ont toutes présenté de nombreux acares et des œufs.
Observation II
Nguyên-lhi-Trauh, âgée de 50 ans, coolie, venant de Nam-dinh, entrée à l'hôpital
le 15 juillet 1908.
Cette femme vit dans des conditions misérables. Elle s'alimente mal et ne prend
aucun soin de son corps. Elle se plaint de troubles digestifs et de diarrhée depuis
plusieurs années.
La maladie actuelle a débuté il y a trois mois. Des démangeaisons sont apparues
aux mains et ont gagné ensuite les autres parties du corps. Les démangeaisons
sont devenues si intenses que la malade ne peut dormir et passe le jour et la nuit
à se gratter.
La plus grande partie de la peau est lichénifiée. De fins sillons parallèles s'en-
Irecroisent sous des angles divers dans les régions malades, séparées les uns des
autres par des intervalles d'un à deux millimètres. La peau est couverte de petits
éléments papuleux ayant un diamètre d'environ un millimètre, légèrement rosés,
h surface brillante, serrés les uns contre les autres, recouverts le plus souvent de
squames grises, micacées, très fines. En certaines régions les squames sont plus
abondantes et la peau semble avoir été saupoudrée de plâtre ou de cendres.
A la tête, les lésions envahissent les parties latérales de la face, respectant le
front, le nez, les joues, le menton.
Les cheveux sont remplis de poux. Quand on les a coupés, le cuir chevelu appa¬
raît couvert de squames.
A la nuque les lésions sont très marquées.
Le tronc est assez uniformément atteint ainsi que les membres supérieurs.
La lace palmaire des mains, même au niveau des doigts et les espaces interdi¬
gitaux sont recouverts d'un feutrage de fines squames agglomérées couleur de
cendre. La dernière phalange des doigts est toutefois respectée. En certains points
l'épiderme est crevassé.
Les lésions du dos de la main sont peu marquées.
Les ongles présentent pour la plupart un ou deux sillons transversaux. L'ongle
du pouce guache et celui du cinquième doigt droit présentent une fissure irrégu-
lière transversale atteignant toute l'épaisseur de l'ongle et s'étendant d'un bord
au milieu de l'ongle.
Les membres inférieurs présentent des lésions moins marquées. Les mollets sont
indemnes. Les pieds sont presque indemnes. Les ongles des pieds sont normaux.
Nulle part on n'observe de sillons. Des squames prises sur diverses régions du
corps, en particulier au niveau de la face, du cuir chevelu, de la nuque renfer¬
ment de nombreux acares et des œufs d'acares. Elles ne présentent ni mycélium
ni spores.
La malade très émaciée est cachectique. Elle a 4 ou 5 selles dysentériques par
jour.
On prescrit une frotte et une application de pommade d'Helmerich. Le trai¬
tement, probablement mal appliqué donne peu de résultats.
La malade se cachectise de plus en plus et meurt le 8 août 1908.

NOTE SUR UNE MYCOSE RARE DE LA PEAU
par un aspergillus
Par SUREAU et DEGORCE (1)
L'affection que nous avons observée chez un malade de la province de Vinh-
Yên ne ressemble à aucune des nombreuses mycoses cutanées que nous avons
pu observer au Tonkin. Nous n'en connaissons pas d'exemple en dehors de la
famille de notre malade. Cette maladie ne doit d'ailleurs pas être très conta¬
gieuse car les cas en sont limités à une famille. Encore tous les membres de
cette famille vivant dans une étroite promiscuité n'en sont-ils pas atteints.
Chaque élément de cette mycose est constitué d'abord par une papule puis
par un talus circulaire de dessin très irrégulier circonscrivant une zone de
peau saine. Le talus légèrement infiltré, parfois un peu rouge, de consistance
assez ferme présente en son point culminant un fin liseré jaunâtre, qui court
tout le long du talus, enchâssé dans i'épiderme. La croùtelle friable qui cons¬
titue ce liseré se laisse enlever assez facilement, laissant là où elle a été arra¬
chée un sillon très superficiel. Ce liseré constitue le caractère principal de la
mycose.
Observation
Nguyên-van-Hêch, âgé de 65 ans, cultivateur, est originaire du village de Son-
iang, canton de Luong-Dien, huyên de Vinh-l'uong, province de Vinh-Yên.
Son père, mort à 73 ans, ne présentait aucune affection cutanée. Sa mère, morte
à 54 ans, présentait la môme maladie que lui.
Le malade a eu trois frères et deux sœurs. Les frères, morts il y a environ dix
ans, présentaient la maladie. Les sœurs, mortes vers la même époque, étaient égale¬
ment atteintes, mais d'une manière discrète. Les frères et les sœurs du malade n'eu¬
rent pas d'enfants. Quant au malade, il a eu deux enfants vivant actuellement. Un
garçon, âgé de 30 ans, est atteint de la maladie. L'un de nous a pu même l'examiner
mais l'observation n'a pas été prise. Le fils a été atteint à l'âge de 12 ans. Il n'est
pas marié. Une fille du malade âgée de 39 ans, mariée, est indemne ainsi que son
mari et ses cinq enfants.
Le malade a sa femme encore vivante et indemne de la maladie.
En dehors de la famille, le malade ne connaît pas d'autres personnes atteintes
de sa maladie.
L'affection aurait débuté chez notre sujet vers l'âge de 7 ans. Vers cette époque
il y avait quelques éléments très disséminés sur le corps et la face. Peu à peu les
éléments devinrent plus nombreux et plus étendus.
Actuellement des lésions existent sur tout le corps sauf à la paume des mains et
à la plante des pieds. Le cuir chevelu est relativement épargné. Il ne présente que
deux ou trois éléments. Les poils et les cheveux sont intacts.
(1) Publié dans la Revue médicale de l'Indochine Française, 2e année, n° 19, 1909.

— 35 —
Aspect des lésions. — Le début paraît se l'aire par une papule. On voit sur le corps
quelques uns de ces éléments jeunes
Les éléments plus anciens forment des cercles à contours géographiques ou gaufrés.
Le centre paraît sain. Le pourtour forme un talus nettement surélevé. Au som¬
met. de ce talus court un liseré formé par une croûte jaunâtre fine du diamètre
d'un millimètre environ.
Si on enlève la croûtelle qui forme le liseré, on trouve au-dessous d'elle une
surface rosée, lisse, laissant facilement suinter des gouteleltes de sang.
Au pourtour de la plupart des éléments et à leur centre existent des lésions de
lichénification de la peau.
En certaines régions, la peau a une couleur violacée ou ardoisée au niveau des
éléments et à leur pourtour.
L'aspect des éléments varie d'ailleurs suivant les régions. En certains points, par
exemple à la l'esse, les éléments sont très rapprochés les uns des autres. Leur base
est infiltrée. Ils ont perdu leur aspect habituel et forment de véritables tubercules.
En de nombreux points la lichénification que l'on observe à leur pourtour s'ac¬
compagne d'une légère desquamation et d'un aspect érythémateux de la peau.
Dans les régions à peau fine, en particulier à la face, le talus bordant est mlins
élevé. L'élément peut même n'être bordé que par un fin liseré gaufré.
Pendant longtemps, le malade n'a accusé aucune démangeaison. Mais depuis 4
ans, il ressent un violent prurit. Le prurit n'existe pas chez le fils du malade.
Examen histologique des lésions
Une biopsie fut pratiquée au niveau de la bordure d'un élément. La pièce fixée
dans l'alcool fut incluse dans la paraffine. Les coupes furent colorées au picro-
carmin, au bleu carbonaté, au bleu polychrome de Unna, à l'hématéine éosine.
Aucun de ces colorants ne colora le parasite dans les coupes. Mais les filaments
.nycéliens étaient cependant très visibles, grâce à leur réfringence spéciale, surtout
dans les coupes colorées au bleu de Unna.
La couche cornée de l'épiderme, le corps muqueux de Malpighi et le derme étaient
modifiés.
Couche cornée. — La couche cornée de l'épiderme est considérablement épaissie
m niveau de la lésion. L'épaississement est surtout considérable au niveau et au
voisinage du liseré de bordure de l'élément.
La couche cornée présente de nombreux interstices linéaires, à direction parallèle
5 la surface, qui la divisent en lamelles superposées. A la surface, des copeaux
ne tissu corné se détachent à demi de la couche sous-jacente. Cette disposition ex¬
plique la friabilité de la croûtelle qui borde les éléments.
En un point qui semble répondre à la partie centrale du liseré de bordure la
couche cornée atteint une épaisseur plus considérable. Elle forme une sorte de coin
qui semble pénétrer dans le corps muqueux de Malpighi.
Les cellules qui constituent ce coin ne sont plus disposées parallèlement à la
surface comme dans les parties voisines de la couche cornée. Elles sont irrégulière¬
ment disposées. Leur ordre est bouleversé. Par places elles affectent des dispositions
concentriques rappelant Un peu l'aspect des globes épidermiques des épithéliomas.
En outre les contours des cellules cornées très nets dans la zone épaissie voisine
deviennent confus en un grand nombre de points dans cette région.
Celte zone est celle où le champignon se développe avec le plus d'activité. On y
voit des segments extrêmement nombreux de mycélium s'ïntriguant en tous sens.
Dans les parties épaissies de la couche cornée avoisinante on voit courir de longs

— 36 —
filaments mycéliens mais beaucoup moins nombreux que flans la zone centrale.
Ces filaments disparaissent complètement là où la coucbe cornée reprend son
épaisseur normale.
Corps muqueux de Malpighi.. — Les altérations les plus caractéristiques du corps
muqueùx s'observent au niveau de la zone en coin de la couche cornée. Le stratum
granulosum disparaît brusquement à ce niveau. Le fait est très apparent sur les
préparations colorées à l'hématéine-éosine où le stratum granulosum forme partout
pilleurs une ligne fortement colorée en violet.
Au même niveau, la ligne de séparation de la coucbe cornée et du corps muqueux
est irrégulière. À la limite des deux couches, des groupes de cellules du corps
muqueux ou des cellules seules se trouvent isolées au milieu des cellules cornées.
Le fait est surtout visible sur les préparations au picro-carrnin où les cellules du
corps muquex colorées en rouge ressortent aisément sur la couche cornée colorée
en jaune.
Il est évident que les cellules du corps muqueux perdent leurs caractères ai!
voisinage du parasite et se transforment à ce niveau en cellules cornées.
Dans toute la zone recouverte par une couche cornée épaissie les cellules du
corps muqueux sont augmentées de volume, comme œdématiées. Les papilles e!
les bouchons interpapillaires sont considérablement augmentés de volume. Le
nombre des assises cellulaires du corps muqueux est plus grand que dans la peau
saine avoisinante, (15 ou 16 au lieu de 8 environ).
Toutes ces modifications disparaissent progressivement quand on se rapproche
de la peau saine.
Au-dessous de la zone en coin où prolifèrent les parasites, les lésions sont au
contraire encore plus marquées. Les cellules ne sont plus disposées en assises régu¬
lières. Elles sont fortement altérées, surtout au voisinage de la zone envahie par
le champignon. Là elles perdent leur forme polyédrique, deviennent rondes, s'atro¬
phient. Leurs contours deviennent moins nets. Leurs noyaux se colorent mal.
Derme. — Les vaisseaux sont dilatés, entourés de nombreux leucocytes. Ces leu¬
cocytes sont surtout abondants dans la zone sous-jacente au coin de pénétration
de la couche cornée.
En somme le parasite se développe dans une étendue très limitée de la couche
cornée. Au point où il se reproduit avec le plus d'activité, il pénètre dans le corps
muqueux de Malpighi. Mais toutes les cellules qui se trouvent à son contact se
transforment en cellules cornées et subissent de fortes altérations. Il en résulte
la formation de celle zone en forme de coin si caractéristique, qui semble s'en-
Concer dans le corps muqueux. C'est cette zone qui forme avec la couche cornée
épaissie voisine, le liseré enchâssé dans l'épiderme qui entoure la plupart des élé¬
ments. La réaction inflammatoire et la prolifération active des cellules du corps mu¬
queux explique la formation du talus dans lequel s'enchâsse le liseré croûteux.
Elude du parasite.
Cette étude a été faite par le I)r Mouzels, médecin résident de l'hôpital indigène
de Hanoi. L'examen des croûtelles traités par la potasse à 40 pour cent montre des
filaments.mycéliens assez nombreux (Fig. 1). Ces filaments sont très longs;, llexueux
comme certaines plantes grimpantes, fis sont ramifiés. Le filament mycélien est
formé par de longues cellules juxtaposées bout à bout. La segmentation du fila¬
ment est d'ailleurs peu visible. De place en place de petits organes en massue ayant
un uiamètre transversal double ou triple de celui du filament mycélien sont bran-

V- 37 —
chês sur ce dernier. Les renflements sont vraisemblablement des spores On en
observe fréquemment une ou deux à l'extrémité des filaments mycéliens.
Certaines préparations présentaient des fructifications aspergillaires extrêmement
nombreuses. Les fructifications placées sur le prolongement du mycélium étaient
constituées par des renflements en massue portant des conidies disposées en chaî¬
nettes sur des stérigmates indivis.
Le parasite se colore facilement par les couleurs d'aniline et prend le Gram.
Des fragments des croûlelles furent ensemencés sur gélose glucosée et sur gélose
glycérinée.
Sur gélose glucosée on obtint dès le 2e jour une culture arrondie, poilue, blan¬
che, très soyeuse et tout à fait à la surface du milieu.
Dès le 3e jour la culture d'abord arrondie devint frisée sur les bords et à sa
surface apparurent de petites taches verdàtres.
Le 5e jour il y avait de belles cultures de 8 millimètres de diamètre environ,
vert très foncé, entourées d'un mince liseré blanchâtre, à surface sèche, granu¬
leuse, rugueuse, légèrement et régulièrement surélevée. Au centre on remarquait
un léger duvet blanc grisâtre.
L'examen du parasite au microscope est assez analogue à celui des squames mais
le mycélium est d'un diamètre plus large et les spores sont plus volumineuses
'Fig. 2).
En milieu glycérine, les cultures étaient un peu plus exubérantes qu'en milieu
glucose et de coloration un peu plus claire. Les autres caractères étaient iden¬
tiques.
Les cultures ne purent être continuées.

TUBERCULOSE VERRUQUEUSE DE LA PLANTE DU PIED
Par LE ROY DES BARRES (1)
Le nommé H... T... âgé do 37 ans, entre le 28 mai 1908 dans notre service
Il présente une lésion de la plante du pied gauche qui, depuis plusieurs années,
l'empêche d'exercer sa profession qui est celle de coolie.
Le père de notre malade est. manifestement atteint de tuberculose pulmo¬
naire (toux, expectoration purulente, hémoptysies, amaigrissement), quant à lu
mère du malade, elle présenterait des crises d'étouffements sur la nature des¬
quels il est impossible d'être fixé.
H... T... a deux sœurs bien portantes. Il est marié sans enfants, sa femme
est bien portante. Quant à lui, jusqu'à l'âge de 21 ans, époque où il eût la
variole, il ne présenta jamais d'affection sérieuse. L'année suivante notre ma¬
lade présenta du gonflement de la plante du pied gauche, gonflement qui
s'accompagnait de rougeur de la peau, de douleurs vives et qui se transforma
en une poche purulente qui s'ouvrit spontanément, donnant issue à une cuil¬
lerée environ de pus. La plaie résultant de ces abcès se rétrécit les jours sui¬
vants, mais ne se cicatrisa jamais. Le malade après avoir épuisé depuis 15 ans
tous les produits de la pharmacopée indigène se décida à entrer à l'hôpital.
L'examen extérieur du malade, outre la lésion plantaire sur laquelle nous
reviendrons, ne révèle que des traces de gale et l'existence de petits abcès
sous-cutanés au niveau des cuisses et des jambes, abcès consécutifs à cette
dermatose.
L'examen des viscères ne permet de noter aucune particularité, tous les
organes sont sains. On ne trouve aucun stigmate de syphilis ou de lèpre.
Les lésions du pied gauche portent exclusivement sur la face plantaire et
encore seulement à la partie médiane sur la largeur d'une piastre, tout autour
les téguments sont normaux, les articulations ne sont pas douloureuses et
seule l'ulcération est douloureuse au moment de la marche.
Cette ulcération est bourgeonnante et les bourgeons dépassent de près de
trois millimètres le plan de la peau, ils sont assez irréguliers comme forme
ruais par place donnent, un peu l'aspect du papillome. Entr eles bourgeons,
i! est impossible d'apercevoir le fond de l'ulcération qui est de teinte bafarde ;
la partie interne de l'ulcération présente un bord décollé.
Cette lésion saigne peu, mais elfe suppure encore assez abondamment.
Les ganglions correspondants du pli de l'aine sont un peu augmentés de
volume.
| A cause de l'aspect de cette lésion, à cause de son siège au milieu de la
voûte plantaire, de sa longue évolution, nous posons le diagnostic de tuber¬
culose verruqueuse, diagnostic qui est confirmé par l'examen d'un bourgeon
prélevé.
Après avoir désinfecté la lésion par des pansements humides pendant plu¬
sieurs jours, nous pratiquons le 10 juin l'abrasion à la curette de tous les
(1) Publié dans la Revue médicale de l'Indochine française, 2° année, n° 17, 1909

— 39 —
bourgeons et de tous les tissus suspects. La plaie est ensuite badigeonnée avec
de l'acide lactique.
Les jours suivants la plaie est pansée avec des compresses aseptiques et
touchée tous les jours à l'acide lactique.
Très rapidement la lésion se rétrécit et ne donne issue qu'à un écoulement
peu abondant séro-purulent.
Après une période d'amélioration rapide, la plaie reste stationnaire vers les
derniers jours de juillet, puis après quelques jours de repos absolu au lit, la
cicatrisation reprend, pour s'arrêter à nouveau pendant les derniers jours du
mois d'août, il ne persiste plus à ce moment qu'une petite ulcération bour¬
geonnante de la largeur d'une lentille. Un nouveau curettage est alors prati¬
qué et tous les tissus de vitalité douteuse sont enlevés (30 août).
La plaie résultante large comme une pièce de 20 cents se cicatrise peu à
peu et le malade quitte l'hôpital complètement guéri le 22 septembre. La ci¬
catrice est unie, non douloureuse à la pression et ne présente aucun point
suspect.

C. — RATES PALUDÉENNES
TRAITEMENT DES RATES PALUDEENNES
par la radiothérapie.
Par Dr P. HEYMANN (1)
En examinant attentivement la littérature se rapportant au traitement des
rates paludéennes par la Radiothérapie, l'on est frappé de constater que la
plupart des auteurs qui presque tous rapportent des succès n'ont pas différencié
d'une façon nette les rates paludéennes aiguës des rates paludéennes chroni¬
ques. Pourtant Oudin et Zimmern notent très formellement cette différence
en rapportant les résultats de Bruce Skinnet et Carson sur les splénomégalies
récentes par opposition aux résultats de Demarchi dans les cas d'hypertrophie
chronique de la rate.
Manoukhine dans son mémoire se rapportant à cette question mentionne
incidemment « dans 2 cas concernant des malades avec rate volumineuse et
très indurée, j'ai été obligé de renoncer au traitement après plusieurs séances
d'essai. Le tissu splénique ayant subi une dégénérescence fibreuse trop étendue
ne réagissait plus à l'excitation ».
Et cependant il existe à notre avis une différence essentielle entre ces deux
types de rates palustres. Dans la rate paludéenne aiguë c'est-à-dire consécutive
à une infestation récente l'augmentation de l'organe est relativement minime
dépassant les dernières côtes de 4 à 5 centimètres au plus ; la lésion princi¬
pale est représentée par une congestion générale de l'élément adénoïde. La rate
paludéenne chronique, témoin d'une infestation lente mais de lons'ue durée
est un organe présentant des dimensions tout à fait anormales formant de
véritables tumeurs descendant souvent plus bas que l'ombilic et venant envahir
l'hypocondre gauche ; dans ce cas outre l'élément congestif du follicule de
Malpighi on note une sclérose hypertrophique envahissant non seulement le
territoire pulpaire mais encerclant de la périphérie vers le centre le territoire
folliculaire,
C'est à notre avis, cette différence essentielle dans les types de rates palu¬
déennes qui explique comme nous le verrons au cours de cet exposé les nom¬
breux échecs de nos traitements, alors que Moreau, Antonio Païs, Victor,
Cordier, Pierrot, Manoukhine, Signalent des succès presque constants. De plus
tous ces auteurs ont associé à la Radiothérapie le traitement quinino-arsénical
alors que nous nous sommes abstenus de toute thérapeutique en dehors de
l'emploi des rayons X.
(1) Publié dans le Bulletin de la Société médico-chirurgicale de l'Indochine, an¬
née 1925, n° 11, page 607.

— 41 —
Dans le premier groupe de 5 observations tous nos malades ont été traités
avec les données suivantes :
Etincelle équivalente 20 cm.
Intensité 2 mm.
Distance anti-cathode peau 40 cm.
Tube Coolidge Standard à air libre.
Filtre 5 mm. aluminium, l ue séance tous les huit jours la dose hebdoma¬
daire reçue étant de 250 R la dose totale au bout de 5 séances étant de
1.250 R.
Malade n° 1. — Agé de 42 ans, prisonnier venant de Yên-Bay, région pa¬
lustre, entre à l'hôpital le 21 octobre 1924 pour paludisme chionique, se révé¬
lant par des accès répétés et remontant à des années ainsi que par un mauvais
état général et une splénomégalie marquée. La rate en effet forme une véri¬
table tumeur occupant tout l'hypochondre gauche du malade, elle déborde
les dernières côtes de 18 cm. et .sa màtité transversale s'étend sur 9 cm. à la
r.-ercussion et à la palpation elle donne l'imjrression d'une tumeur élastique,
fibreuse.
L'examen du sang donne :
Globules rouges 3.300.000
Globules blancs 4.000
Hémoglobine 80 % à l'échelle de Tallquwist.
La formule leucocytaire est :
Poly 66
Mono 26
Pympho 4
Eosino 3
Formes de transition 1
Pas d'Hématozoaires.
Huit jours après la deuxième séance nous notons une diminution de volu¬
me de la rate se traduisant par une régression de 2 cm. de longueur sur 1 cm.
de largeur. Les trois dernières séances n'amenant aucune amélioration le trai¬
tement est abandonné. Vingt jours après la dernière séance l'examen du sang
donne les résultats suivants :
Globules rouges 3.000.000
Globules blancs 3.000
Hémoglobine 75
Formule leucocytaire :
Poly 57
Mono 33
Lvmpho 0
Eosino 8
Formes de transition 2
Aucun accès palustre au cours du traitement.
Malade n° 2. — Agé de 27 ans, a vécu plusieurs années dans la région de
Tuyên-Quang très paludéenne. A eu de nombreux accès ayant- nécessité une

— 42 —
première entrée à l'hôpital pendant le mois de mai 1924, au courant de laquelle
il aurait déjà eu une hypertrophie marquée de la rate ; le traitement quinino-
arsénical amène la sédation des accès et la régression partielle de la rate. De
retour à l'hôpital à la date du 9 août, nous nous trouvons en présence d'un
individu profondément émaçié, aux musqueuses décolorées présentant un lé¬
ger œdème des membres inférieures accompagné d'une augmentation de vo¬
lume du foie et de la rate. Le bord supérieur du foie remonte au niveau de la
5e côte, tandis que le bord inférieur dépasse les côtes de deux travers de doigts.
La rate sous forme d'un volumineux gâteau occupant tout le côté gauche de
l'hypochondre descend de 22 centimètres au-delà des côtes, tandis que son
diamètre transversal s'étend sur 15 centimètres.
L'examen donne les résultats suivants :
Globules rouges 3.100.000
Globules blancs 4.500
Formule leucocytaire :
Poly 49
Mono 22
Lympho 1
Eosino 1
Formes de transition ' 4
Hémoglobine : 75 %.
A.u cours du traitement radiothérapique le malade présente 3 jours après la
2e séance un accès palustre avec présence de croissants dans le sang.
A la fin du traitement, la rate a régressé de 5 centimètres, ne mesure plus
que 17 centimètres de longueur sur 12 centimètres de largeur.
Le nombre de globules rouges est de 4.100.000
Celui des globules blancs i 6.000
La formule leucocytaire :
Poly 42
Mono 21
Lympho 0
Eosino 30
Formes transition 7
Taux hémoglobine : 80 %.
Malade n° 3. — Présente dans ses antécédents de nombreux accès de palu¬
disme et déclare se plaindre depuis plusieurs années d'une grosseur dans l'hy¬
pochondre gauche, grosseur qui a surtout augmenté de volume à la suite de
plusieurs accès de fièvre remontant à un mois environ. Agé de 50 ans, cet
individu est relativement encore en bon état de santé quoique ayant un foie
qui déborde les côtes de un travers de doigt et un souffle cardiaque systolique
à la pointe. La rate nettement palpable est très volumineuse diamètre longi¬
tudinal 21 centimètres, diamètre horizontal 13,

— 43 —
Globules rouges 3.700.000
Globules blancs 10.000
Formule leucocytaire :
Poly 62
Mono 26
Lympho 3
Eosino 7
Formes de transition 2
Taux hémoglobine : 80 %, pas d'hématozoaires.
Sort tic l'hôpital le lé décembre 1924, à ce moment là, 20 jours après la
dernière séance la rate a régressé : diamètre longitudinal : 15 centimètres,
diamètre horizontal : 7.
Globules rouges 3.900.000
Globules blancs 4.000
Formules :
Poly 61
Mono 19
Lympho 1
Eosino 18
Formes transition 1
Taux hémoglobine : 85 %.
N'a présenté aucun accès de fièvre au cours du traitement.
Malade n° 4. — Agé de 14 ans, n'a eu que quelques accès antérieurs de
fièvre lorsqu'il y a 8 jours a présenté un accès violent avec douleur irradiée à
tout le côté gauche. Actuellement malade amaigri, fatigué, ayant une rate dé¬
bordant de 5 centimètres les dernières côtes légèrement douloureuse à la pres¬
sion et donnant à la palpation une sensation de tissu mou.
Globules rouges 3.700.000
Globules blancs 10.000
Formules :
Poly 51
Mono 29
Lympho 13
Eosino 5
Formes transition 2
Taux hémoglobine : 70 %.
Au cours de 5 séances a eu après la première un accès palustre puis un
autre accès après la troisième avec présence de schizontes de la tierce dans le
sang. Le traitement terminé nous donne comme résultat une rate redevenue
normale c'est-à-dire ne dépassant plus le gril costal.
Globules rouges 4.100.000
Globules blancs 8.000
Formules :
Poly 48
Mono 16
Lympho 0
Eosino 33
Formes transition 3
Hémoglobine : 75 %.

— 44 —
Malade n° 5. — Se présente le 9 octobre 1924 porteur d'une rate volumi¬
neuse descendant jusqu'à la ligne bi-iliaque transversalement, elle mesure 16
centimètres.
Le malade âgé actuellement de 25 ans, raconte que sujet depuis son enfance
à de nombreux accès de fièvre, il a vu peu à peu sa rate grossir jusqu'à
devenir la tumeur énorme qu'elle représente aujourd'hui et qui constitue pour
lui une véritable infirmité le mettant dans l'impossibilité de travailler. Etat
général très mauvais, malade amaigri, décharné, muqueuses livides, a encore
eu un accès palustre peu intense il y a quinze jours, appétit nul ; pas d'œdè-
me des membres inférieurs. ,
Globules rouges 2.400.000
Globules blancs 3.000
Formules :
Polv
Mono
Lympho
Eosino
Formes transition
Taux hémoglobine : 60 %. Présence de croissants dans le sang
L'action des 5 séances de rayons X apparaît à peu près nulle sur la rate
qui n'a diminué que de 2 centimètres dans les diamètres vertical et hori¬
zontal. L'état est franchement mauvais.
Globules rouges 2.000.000
Globules blancs 1.000
Formules :
Poly 77
Mono 11
Lympho 2
Eosino 9
Formes transition 1
Taux hémoglobine : 60 %.
Un deuxième groupe de malades, comprenant 5 cas a été traité de la façon
suivante :
Etincelle équivalente : 30 centimètres ;
Intensité : 3 millimètres ;
Distance anti-cathode peau : 40 centimètres ;
Tube Coolidge immergé dans l'huile ;
Filtre aluminium : 10 millimètres ;
6 séances de 380 R. chacune, total : 2.280 R.
Malade n° 6. — Agé de 22 ans, provient de Hoa-Binh, région très infestée
par le paludisme où il a vécu plusieurs années, présentant de nombreux accès
de fièvre en même temps qu'il sentait se développer une tumeur dans l'hypo-
chondre gauche. Le 25 juin 1924, entre à l'hôpital, avec un étal général assez
bon quoiqu'il existe un peu d'oedème des membres inférieurs et un léger sub¬
ictère avec hypertrophie du foie qui déborde les côtes en bas de deux travers
de doigt. La rate qui occupe tout le flanc gauche forme une tumeur dure.
54
26
5
9
1

rénitenle, douloureuse à la percussion présentant les dimensions suivantes
diamètre 24 centimètres, diamètre horizontal 18 centimètres.
Globules rouges 2.500.000
Globules blancs 3.000
Formule leucocytaire :
Poly 71
Mono 23
Lympho 3
Eosino 2
Formes transition 1
Taux hémoglobine : 70 %.
A la suite du traitement nous notons les changements suivants : relèvement
de l'état général, légère diminution de la rate qui mesure alors 20 jours après
la dernière séance, 21 centimètres dans son diamètre vertical, 14 centimètres
dans son diamètre transversal.
Globules rouges 4.000.000
Globules blancs 1.000
Formule :
Poly 72
Mono 4
Lympho 2
Eosino 21
Formes transition 1
Taux hémoglobine : 70 %.
Malade n" 7. — Agé de 18 ans, entre à l'hôpital pour splénomégalie palus¬
tre et tuberculose pulmonaire. Sujet très amaigri, très mauvais état général.
A contracté il y a plusieurs années le paludisme dans la haute région tonki¬
noise et depuis présente de temps en temps des accès de fièvre, en même
temps la rate se développait et présente aujourd'hui les dimensions suivantes :
diamètre vertical : 15 centimètres, diamètre transversal : 7 centimètres. Au
point de vue pulmonaire tuberculose en pleine évolution avec présence de ba¬
cilles dans les crachats.
L'examen du sang donne les résultats suivants :
Globules rouges 2.300.000
Globules blancs 5.000
Formule :
Poly 63
Mono 30
Lympho 1
Eosino 0
Formes transition 6
Forme hémoglobine : 65 %.
Au cours du traitement, quelques jours après la deuxième séance, violent
accès palustre avec présence de Plasmodium vivax dans le sang.

— 46 —
Le malade, ne voyant aucune amélioration dans son état quitte l'hôpital 15
iours après la dernière séance présentant une rate sans changement aucun et
un état d'anémie prononcée :
Globules rouges 1.800.000
Globules blancs 2.000
Formule :
Poly 08
Mono 20
Lympho c 8
Eosino 2
Formes transition 2
Taux hémoglobine : 50 %.
Malade n° 8. — Ne mentionne que deux ou trois accès très rares ayant du
reste disparu sans aucune médication. Mais il y a un mois environ a eu trois
accès consécutifs à 8 jours d'intervalle ayant déterminé chez lui une fatigue
générale intense qui le fait entrer à l'hôpital à la date du 14 juin 1924. Etat
général relativement bon, appétit pourtant diminué, fois débordant très légè¬
rement un travers de doigt les côtes, rate percutable non douloureuse, des¬
cendant à 4 centimètres au-dessous du grill costal.
Globules rouges 3.500.000
Globules blancs 9.000
Formule leucocytaire :
Poly 63
Mono 30
Lympho 0
Eosino 2
Formes transition 5
Taux hémoglobine : 80 %.
Le traitement radiothérapique terminé, nous notons 15 jours après la der¬
nière séance un état général sans changement quoique la rate soit retombée
à ses dimensions normales.
Globules rouges 3.100.000
Globules blancs 3.000
Formule :
Poly 69
Mono 21
Lympho 0
Eosino 4
Formes transition (i
Taux hémoglobine : 80 %.
A eu au cours du traitement après la troisième séance, un accès de palu¬
disme à forme tierce.
Malade n° 9. — Provient de la région de IIoa-Binh très paludéenne où dès
son enfance a subi une impaludation sévère se traduisant par de nombreux
accès. Aujourd'hui 3 juin 1924, se présente à nous pour splénomégalie volu¬
mineuse ; la rate est dure, ligneuse à la palpai.ion et remplit tout l'hypocbon-

— 47 —
dre gauche ; il existe un certain degré d'ascite et de la circulation collatéralle.
Dimensions de la rate : déborde les côtes de 24 centimètres et présente un
diamètre transversal dé 19 centimètres. Le foie lui-même est augmenté de vo¬
lume remontant à la quatrième côte et descendant à deux travers de doigt
au-dessous. L'examen du sang révèle la présence de forme de résistance d'hé¬
matozoaire de la tierce.
Globules rouges 4.000.000
Globules blancs 4.000
Formule leucocytaire :
Poly 48
Mono 37
Lymplio 0
Eosino 6
Formes transition 9
Taux hémoglobine : 80 %.
Le traitement institué dans les mêmes conditions que pour nos autres mala¬
des de cette série, est suivi d'une très légère régression du volume splénique.
l'organe ne déborde plus que de 21 centimètres et son diamètre transversal
est de 17 centimètres.
Globules rouges 2.850.000
Globules blancs 9.000
Formule leucocytaire :
Poly G6
Mono 14
Lympho 0
Eosino 11
Formes transition 8
Taux hémoglobine : 80 %.
Recherche des hématozoaires négative.
Malade n° 10. — Le 19 juin 1924 entre à l'hôpital pour paludisme chroni
que se manifestant par des accès répétés depuis plusieurs années et le déve¬
loppement anormal de la rate qui devient une véritable infirmité pour le ma-
lade. L'organe splénique dépasse les dernières côtes de 25 centimètres et son
diamètre transversal atteint 19 centimètres à la palpation, elle est dure, réni-
tente, légèrement douloureuse. Il exise un léger sub-ictère s'accompagnant
d'hypertrophie du foie. Etat général assez bon.
Globules rouges 5.000.000
Globules blancs 10.000
Formule leucocytaire :
Poly 48
Mono 3G
Lympho 2
Eosino 11
Formes transition 3
Taux ht.moglobi.ne : 80 %.
A la fin du traitement radiothérapique nous notons une très légère dimi¬
nution de la rate qui ne mesure plus que 23 centimètres sur 17-

— 48 —
Globules rouges 3.800.000
Globules blancs 10.000
Formule leucocytaire :
Poly <18
Mono 13
Lympho 0
Eosino 31
Formes transition 8
Taux hémoglobine : 80 %.
Le troisième groupe d'observations se rapporte à des malades traités avec les
données suivantes :
Etincelle équivalente :
Intensité : 3 millimètres ;
Filtre aluminium : 10 millimètres ;
Tube Coolidge immergé dans l'huile ;
ti séances de 204 14. chacune, total : 1.224 14. ;
Distance anti-cathode peau : 40 centimètres.
Malade n0 11. — Le 31 mai 1924, entre à l'hôpital, provenant'de Hoa-Binh
où le malade a présenté de nombreux accès de fièvre au cours de 5 ans qu'il
y a passés, en même temps qu'il sentait se manifester une tumeur dans l'hypo-
chondre gauche, tumeur qui s'accompagne de circulation collatérale, d'un lé¬
ger œdème des membres inférieurs et d'un peu d'ascite. Gette tumeur que
représente la rate très hypertrophiée donne à la palpation une sensation de
dureté rénitente, elle mesure 20 centimètres dans l'axe vertical et 15 centimè¬
tres dans l'axe transversal. Etat général relativement bon.
Globules rouges 4.050.000
Globules blancs G.000
Formule :
Poly 53
Mono 31
Lympho 5
Eosino 2
Taux hémoglobine : 80 %.
Le traitement radiothérapique est entrepris et nie donne, au bout des G
séances qu'un résultat partiel se traduisant par une légère régression de la rate
qui ne mesure plus que 17 centimètres sur 14 centimètres.
A l'examen du sang nous trouvons :
Globules rouges 2.000.000
Globules blancs 2.000
Formule :
Poly GG
Mono 17
Lympho 0
Eosino 15
Formes transition 2
Taux hémoglobine : G0 %.

— 49 —
Malade n° 12. — Arrive à l'hôpital le 6 juin 1924, dans un état général dé¬
plorable, anémie profonde avec décoloration marquée des muqueuses, asthé¬
nie générale, appétit nul, nombreux accès de fièvre se répétant tous les huit
jours, symptômes diarrhéiques. Foie augmenté de volume. Rate énorme occu¬
pant tout le côté gauche et formant une tumeur à grand axe oblique de haut
en bas et de gauche à droite dont l'extrémité inférieure déborde la ligne mé¬
diane. Le plus grand axe mesure 28 centimètres et l'axe transversal 20 centi¬
mètres. Le malade ne peut se tenir sur ses jambes.
Globules rouges 1.-300.000
Globules blancs 4.000
Formule :
Poly 46
Mono 31
Lympho 8
Eosino 13
Formes transition 2
Taux hémoglobine : 55 %.
Présence de croissants de la tropicale.
Gomme conséquence du .traitement nous notons un relèvement de l'état gé¬
néral quoique la régression de la rate soit bien légère ; diamètre longitudi¬
nal : 26, diamètre transversal : 18 centimètres.
Globules rouges 2.000.000
Globules blancs 200.000
Formule leucocytaire :
Poly 49
Mono 13
Lympho ; 0
Eosino 31
Formes transition 7
Taux hémoglobine : 65 %. Au cours du traitement a présenté un accès de
paludisme à forme tropicale.
Malade na 13. — Agé de 14 ans, présente de temps en temps quelques accès
de fièvre depuis 6 mois environ, état général bon, entre à l'hôpital pour un
dernier accès qui s'est manifesté il y a 2 jours. Actuellement apyrexie ; mais
hypertrophie de la rate qui dépasse les côtes de 5 centimètres environ.
Globules rouges 4.600.000
Globules blancs 8.000
Formule :
Poly 55
Mono 23
Lympho 2
Eosino 17
Formes transition 3
Taux hémoglobine : 80 %.
Forme de résistance de la tierce.

— 50 —
Quinze jours après la fin du traitement régression complète de la rate qui
a repris ses dimensions normales :
Globules rouges 4.300.000
Globules blancs 7.000
Formule :
Poly 49
Mono 22
Lympho 1
Eosino 25
Formes transition 3
Taux hémoglobine : 80 %. Pas d'hématozoaires.
Malade n° 14. — Agé de 15 ans, se présente à nous le 5 juin 1924, porteur
d'une grosse rate dont les premiers symptômes ont fait leur apparition il y a
3 mois environ, à la suite de plusieurs accès de fièvre qui ont cédé à un trai¬
tement par la quinine. Actuellement 1s malade ressent une lassitude générale
de l'inapétence et une gêne sous le rebord costal gauche correspondant à la
tumeur splénique. Cette tumeur splénique nettement palpable déborde de 4
centimètres le grille costal et donne l'impression de tissu mou. Foie normal.
Globules rouges 4.020.000
Globules blancs 12.000
Poly 52
Mono 27
Lympho 3
Eosino 9
Formes transition 3
Taux hémoglobine : 85 %.
Le traitement aux rayons X est institué avec les constantes indiquées ci-
dessus et nous donne le résultat suivant : quinze jours après la dernière séance
letour à la normale de la i-ate.
Globules rouges 4.600.000
Globules blancs 4.000
Formule :
Poly 42
Mono 9
Lympho 3
Eosino 43
Formes transition 3
Taux hémoglobine : 80 %. Pas d'accès de fièvre au cours du traitement.
Les deux derniers malades dont nous reproduisons ci-dessous les observa¬
tions ont été traités avec les données suivantes :
Etincelle 40
Filtre aluminium 10 milli.
Distance anti-cathode peau 40 cm.
Milli 10
Tube Coolidge immergé dans l'huile.
Doses à chaque séance 1.000 R. Quatre séances au total à quinze jours de
• distance chaque. Total 4.000 R.

— 51 —
Malade ri" 15. — Agé de 25 ans. Fortement jmpaludé, depuis son enfance,
entre à l'hôpital le 4 juillet 1924 pour splénomégalie volumineuse remplissant
te ut l'hypochondre gauche. La n iasse splénique dure, ligneuse à la palpation,
se présente sous la l'orme d'un ovale à grand axe oblique de haut en bas et
de gauche à droite mesurant 22 centimètres de longueur, le diamètre trans¬
versal ayant 18 centimètres. Etat général déplorable décoloration des mu¬
queuses sub-ictère avec légère augmentation de volume du foie. Présence d'as-
ci te en petite quantité et d'un œdème peu marqué aux membres inférieurs.
Appétit nul.
Globules rouges 2.900.000
Globules blancs 5.000
Formule leucocytaire :
Poly (50
Mono 24
Lympho 2
Eosino 7
Formes transition 1
Taux hémoglobine : 70 %. Présence de croissants de la fièvre tropicale;
Le traitement au cours duquel nous ne notons aucun incident clinique amè¬
ne un léger régressement de l'organe splénique dont les dimensions attei¬
gnent encore 19 centimètres pour le diamètre longitudinal et 15 pour le diamè¬
tre transversal. Etat général du malde sans modification.
Globules rouges 2.700.000
Globules blancs 2.000
Formule :
Poly (54
Mono 21
Lympho 2
Eosino 14
Formes transition ]
Taux hémoglobine : 70 %. Pas d'accès de fièvre.
Malade n" 16. — Ce jeune malade de 15 ans vient nous trouver pour accès
de fièvre fréquents contractés depuis trois mois, accès accompagnés d'une hy¬
pertrophie de la rate. Les accès sont à forme tropicale et la rate déborde les
cotes de 6 centimètres donnant à la palpation la sensation d'un tissu mou
Ftat général assez bon.
Globules rouges 3.500.000
Globules blancs 5.000
Formule :
Polv 70
Mono 14
Lympho 0
Eosino 15
Formes transition ]
Taux hémoglobine 80 %.

— 63 —
Le traitement terminé nous constatons la disparition totale de l'hypertrophie
dë la rate et l'examen du sang donne :
Globules rouges 3.000.000
Globules blancs 3.000
Formule :
Poly 46
Mono 12
Lympho 0
Eosino 30
Formes transition 2
Taux hémoglobine : 80 %. Pas d'accès pendant toute la période de traite¬
ment.
Un fait se dégage de cette série de 10 malades traités pour splénomégalie
palustre par la radiothérapie, c'est la différence d'actions obtenues sur les
rates paludéennes aiguës et les rates paludéennes chroniques. Dans les cas
aigus (Observations 4, 8, 13, 14, 16) c'est-à-dire où l'organe splénique est
peu hypertrophié; et l'infestation palustre relativement récente, nous obte¬
nons le retour aux dimensions normales. Dans les cas chroniques, qui englo¬
bent ces rates énormes, ligneuses, chez des individus fortement et très an¬
ciennement impaludés le résultat se traduit par une légère diminution mais
sans pouvoir aboutir à la régression complète. Dans l'un des cas même (Ob¬
servation n° 7) l'action des rayons X a été absolument nulle. Cette dissem¬
blance dans les résultats provient à notre avis des différences mêmes dans les
lésions présentées par ces deux ordres de rate pathologique. Dans les cas aigus
simple congestion du follicule de Malpighi, dans les cas chroniques non seu¬
lement congestion de l'élément adénoïde mais adjonction d'une hyperplasie du
tissu comjonctif ; or, tandis que les rayons X possèdent une action marquée
sur les tissus lymphoïdes, leur pouvoir sur le tissu conjonctil' est pour ainsi
dire nul. De ces constatations découlent nos résultats, dans les rates aiguës,
régression complète par influence des rayons sur le tissu lyphoïde, dans les
rates chroniques diminution seulement partielle par atteinte des follicules de
Malpighi, la plus grande partie de la rate hypertrophie étant constituée par du
tissu fibreux résistant à la radiothérapie ne régresse pas.
Il semble du reste que nous puissions trouver une preuve de cette hypo¬
thèse dans l'étude des variations du taux des globules blancs et des modi¬
fications de nos formules leucocytaires. En effet, dans toutes nos irradiations
de rates palustres, sauf n° 2 et 9, nous notons 15 jours à un mois après la
dernière séance une leucopénie manifeste, leucopénie atteignant le plus sou¬
vent 50 % comme le montre le tableau ci-joint. D'autre part, l'examen des
formules leucocytaires nous fait constater dans 12 cas une diminution relative
des mononucléaires ; tandis que leur taux n'a pas varié dans 2 cas et a subi
une légère augmentation dans l'un deux ; les lymphocytes dans 11 cas accu¬
sent une baisse de leur taux qui, dans 4 cas, est resté invariable tandis qu'il
est monté dans un dernier cas. Quant aux polynucléaires leurs variations
semblent moins nettes, diminution dans 8 cas, égalité dans un, augmentation
dans 7, alors que les éosinophiles nous montrent un accroissement sensible
dans 15 cas et une invariabilité de leur nombre dans un seul cas. Or, étant
donnée la différence d'origine, d'une part, des mononucléaires et lymphocites,
d'autre part, des polynucléaires et éosinophiles, les premiers provenant des

— 53 —
tissus lymphoïdes, les deuxièmes de la molle osseuse, peut-être pourrons-
nous en conclure que la diminution des uns provient de l'action des rayons
X sur les éléments adénoïdiens de la rate tandis que Jes autres n'ont
pas subi la même réaction. En effet nous pensons que les modifications de
ces derniers et tout particulièrement l'augmentation du nombre des éoséno-
philes peut être interprétée comme l'indice de la destruction des hématozoaires.
Les globules rougés, eux aussi, subissent des modifications qui sont nette¬
ment en rapport comme tous les auteurs l'ont relaté avec la dose de rayons
absorbés. En effet, dans 10 cas nous obtenons une diminution marquée des
hématies et une augmentation dans 6 cas seulement, or chez ces derniers nous
avons appliqué sauf pour l'un d'eux n° 6 des doses hebdomadaires ne dépas¬
sant pas 250 R. tandis que chez nos malades irradiés à des dqses variant entre
380 et 1.000 R. comme doses hebdomadaires nous avons obtenu toujours une
diminution notable. Il y a lieu aussi d'établir le rapport très net qui existe
entre les variations des globules rouges et la pénétration des rayons X,
en effet avec les rayons de 20 centimètres d'étincelle filtres sur cinq mil¬
limètres d'aluminium augmentation très nette ; avec rayons plus durs 30
centimètres et au delà filtres sur 10 millimètres aluminium le nombre de
cas de diminution des hématies l'emporte. Nous pouvons ajouter qu'il ne
semble pas y avoir de relations entre ces variations du nombre des globu¬
les rouges et le succès ou l'échec du traitement radiothérapique contre la splé-
nomégalie palustre, puisque sur nos cinq succès dans deux cas (nos 4 et 14)
il y a augmentation des hématies et dans trois autres (nos 6, 13, 16) la dimi¬
nution l'emporte.
A la suite de nos premiers échecs, se rapportant à nos malades nos 1, 2, 3, 4
et 5, traités avec des rayons de 20 centimètres d'étincelle, filtre aluminium 5
millimètres doses par séance 250 R., nous avons cherché s'il n'y aurait pas lieu
d'augmenter la dose et la pénétration des rayons, malgré ces modifications
nous n'avons pu obtenir de résultats appréciables dans la plupart des cas d'hy¬
pertrophie de rates palustres à forme chronique.
Quant aux cas aigus où toujours le succès a été la conséquence du traite¬
ment, nous estimons comme dangereuses les fortes doses de rayons et les
pénétrations dépassent 20 à 25 centimètres d'étincelle puisque toujours la
réduction du taux des hématies ayant lieu dans ces conditions indique que
la dose excitatrice a été dépassée et que la dose destructive a été atteinte.
En résumé, cette étude nous amène à conclure que la radiothérapie pratiquée
dans certaines conditions est efficace sur les rates paludéennes aiguës mais
ne produit pas la régression des rates paludéennes chroniques où une profonde
infiltration fibreuse rend la tumeur insensible à l'action des rayons X.
De plus nous estimons que la durée du traitement, ses difficultés d'appli¬
cation sont d'autant d'inconvénients qui doivent faire rejeter la radiothérapie
comme thérapeutique des splénomégalies palustres qui, dans les cas aigus,
régressent spontanément ou à l'aide du traitement quinino-arsénical et dans
les cas chroniques relèvent de la chirurgie.
*
1913. ■— Quenu et Dcgrais. — Splénomégalie d'origine paludique traitée avec
succès par le radium (bulletin Société de Chirurgie, 12 novembre 1913).
1918. — M or eau. — Radiothérapie des grosses rates paludéennes. Régres¬
sion après une seule séance (Compte-rendu de la Société de Biologie, 9 novem¬
bre 1918).

_ 54 —
1930. — Pais. — Sur le traitement du paludisme chronique rebelle à la
dans le paludisme (Archives d'électricité médicale 1918, page 257).
1920. — Pais. — Sur le traitement du paludisme chronique rebelle à la
quinine au moyen des rayons X (Archives d'électricité médicale 1920, page 349).
Victor Cordier. — La Radiothérapie de la rate paludéenne (Bulletin Société
médicale des Hôpitaux, 11 mars 1920).
1922. — Pierret. — Les traitements actuels du paludisme (Journal de Ra¬
diologie 1922, page 241).
1923. — Manoukine. — Traitement de certaines formes du paludisme par
les irradiations de la rate (Compte-rendu Société de Médecine et d'Hygiène
tropicale 1923, page 23).

D. — PARASITES INTESTINAUX
UN CAS CURIEUX
d'ascaridiose à symptomatologie pulmonaire.
Par H. COPPIN (1)
En pays parasité, les répercussions de l'ascaridioso sur l'appareil pulmonaire
sont loin d'être rares, soit que les symptômes présentés par les malades soient
d'ordre nerveux (toux par exemple), soit même que de véritables lésions ana-
tomiques les expliquent et les conditionnent. La. connaissance de ces lésions
authentiques d'origine ascaridienne, rendues vraisemblables par ce que nous
savons du cycle évolutif de l'embryon, peut expliquer, soit dit en passant, cer¬
taines répercussions inattendues de l'ascaridiose, tel l'emphysème pulmonaire
des Annamites que certains auteurs n'hésitent pas à rattacher à des effrac¬
tions pulmonaires d'origine parasitaire (Le Roy des Barbes)' : le nombre des
individus atteints, et notamment des individus jeunes, ne peut être en rap¬
port qu'avec une cause locale tout à fait généralisée et très spéciale à la race
indigène, telle que parasitisme intestinal.
Dans un ordre d'idées différent, le cas suivant, par la complexité du pro¬
blème clinique qu'il posait, me paraît digne d'être brièvement rapporté. J'au¬
rais pu l'intituler : simulation de métastase de cancer du sein par ascoridiose,
ce qui aurait eu l'air de ressembler à une plaisanterie. Toute la difficulté
du diagnostic reposait cependant sur cet antécédent bien précis. Madame X.
avait été opérée un an environ auparavant d'un néoplasme du sein droit. Opé¬
ration parfaitement régulière, suivie des séances de radiothérapie prescrites,
sans aucune récidive locale.
Deux mois avant que je la voie, cette malade s'était mise à présenter une série
de symptômes anormaux, consécutifs à une de ces grippes qui faisaient fureur
à ce moment à Hanoi : toux constante, fatigue insurmontable, inappétence et
surtout amaigrissement extrêmement rapide et prononcé. A l'examen, je
trouve une femme au teint jaune paille, anhélante, aux paroles entrecoupées
par une toux quinteuse, incessante, qui ne lui laisse aucun repos. Une asso¬
ciation d'idées bien naturelle se fait aussitôt, dans mon esprit : cancer du sein,
métastase ganglionnaire inthrathoracique, compression nerveuse, toux coque-
luclioïde, etc... L'examen de la région opérée ne me révèle rien d'anormal :
la cicatrice est nette, souple, sans trace d'adénopathie voisine, axillaire ou
sus-claviculaire. L'examen des sommets est franchement négatif. Quant au
bile et à la base droite, je n'y trouve rien de spécialement suspect, ce qui ne
(1) Publié dans le Bulletin de la Société médico-chirurgicale de l'Indochine, an¬
née 1925, n° 4, page 180.

— 56 —
veut évidemment pas dire que des ganglions récemment atteints ne soient assez
développés pour amener des phénomènes de compression et trop peu pour se
manifester par des symptômes objectifs.
J'envoie la malade à l'examen radioscopique et on me répond : présence
d'une ombre à la base droite avec intégrité du sinus costo-diaphragmatique,
répondant à la partie inférieure du bile et de la chaîne ganglionnaire de ce
côté. Très préoccupé, je me prépare à convoquer le mari, pour combiner, sous
un prétexte quelconque, le rapatriement immédiat, dans le but d'éviter à ces
pauvres gens, tenant beaucoup à rester au Tonkin pour des raisons matérielles,
le spectacle et le calvaire lamentables d'une cachexie cancéreuse à la colonie,
qu'on a rarement vue jusqu'ici, je pense, chez les Européens. L'appareil à
radiothérapie profonde est justement en réparation, il n'y a qu'en France, vais-
je dire, qu'on puisse trouver une installation équivalente, ce qui est d'ailleurs
exact.
L'amusant est qu'avant d'arriver à cette hypothèse plausible et à la déter¬
mination qui s'ensuivait, il était arrivé un petit fait que j'avais complètement
oublié et dont les suites permirent à la malade de guérir très simplement et
mieux qu'à la suite de mes déductions pathogéniques trop raisonnées. Et
voici comment : lors de mon premier examen, j'avais au début ausculté la
malade sans la faire déshabiller. Frappé de la discordance entre l'intensité des
troubles qu'elle présentait et le peu de symptômes que je relevais à l'examen,
j'avais tenu mon langage habituel dans les cas obscurs : dans ce pays, quand
la cause d'une maladie n'apparaît pas tout de suite, il faut examiner les
■selles et le sang, pour savoir s'il faut donner, suivant le cas, santonine, émé-
tine, 914, etc... Naturellement, le cancer étant vu, j'avais remis à plus tard
ces différentes épreuves, pensant que l'examen radioscopique était le plus
urgent. Mais mes premières paroles n'étaient pas tombées dans l'oreille d'une
sourde et à tout hasard, rentrée chez elle, la malade commença une cure
sérieuse de santonine.
Le résultat ne se fit pas attendre et quelques jours après, je voyais entrer
dans mon cabinet le monsieur et la dame, me montrant triomphalement dix
ascaris dans un bocal. La toux avait naturellement disparu, ainsi que les
troubles qui l'accompagnaient. La pâleur, la fatigue persistaient néanmoins.
D'autre part, un second radiologiste consulté n'avait pas retrouvé les ombres
signalées par le premier.
Est-il besoin d'ajouter qu'ultérieurement la malade rédupéra rapidement
le poids qu'elle avait perdu et se porte parfaitement bien maintenant ?
La morale de cette histoire est celle de beaucoup d'histoire médicales de
ce pays-ci : c'est que malgré toutes les vraisemblances, il ne faut jamais per¬
dre de vue l'influence possible des grands parasitismes tropicaux sur n'im¬
porte quelle manifestation clinique, tant qu'elle ne fait pas « sa preuve ». Cette
conclusion a l'air d'un truisme, tant elle est évidente ; l'expérience montre
que n'importe lequel d'entre nous l'oublie de temps en temps et j'en pourrais
citer de nombreux exemples qui ne me sont pas personnels. Le côté original
et inhabituel de celui-ci m'a paru mérité d'être signalé.
La partie radiologique de l'observation est sans intérêt. Il aurait été re¬
marquable que l'ombre signalée eût été celle d'un peloton d'ascaris arrêtés
dans la partie inférieure de l'œsophage : information prise, l'incidence uti¬
lisée ne permettait malheureusement pas pareille hypothèse.

ACCIDENTS PSEUDO-COMATEUX ET RETENTION
d'urine par ascaridiose.
Par H. COPPIN (1)
Le 1er février 1921, je vois avec le Dr Cognacq, le fils d'un commerçant
annamite bien connu de Hanoi, âgé de 15 ans, qui a été pris quelques jours
auparavant, au milieu d'un état de santé excellent, d'une somnolence progres¬
sive qui a abouti à une perte de connaissance complète, du moins d'après
ses parents. La veille, le malade n'a pas uriné et le Dr Cognacq a fait un
cathétérisme. Cet état s'accompagne d'une constipation absolue. Ce garçon
qui paraît en effet vigoureux, est couché sur un lit de camp, immobile, en¬
touré de la famille éplorée. Rien d'anormal à un examen extérieur rapide
en ce qui concerne les téguments : le visage est rosé, il n'y a pas d'amaigris¬
sement, la peau est fraîche, les yeux sont demi-fermés, les dents serrées, la
respiration calme. Je fais interpeller le malade à voix haute : aucun tressaille¬
ment apparent des traits, mais les paupières font un effort léger pour s'ouvrir,
comme les mâchoires pour monter la langue. J'ouvre les paupières pour cher¬
cher les réflexes qui sont d'ailleurs normaux, les yeux ne se dirigent pas
vers la lumière, les globes oculaires, qui paraissent sans vision, font les mou¬
vements lents. Aucune réaction douloureuse à la pression des yeux ; il sem¬
ble qu'il existe une légère raideur de la nuque. Je fais donner devant moi du
lait qui, après un séjour de quelqu? durée dans la bouche, est dégluti facile¬
ment.
Je cherche le Brudzinski et le Kernig, tous deux absolument négatifs. T.es
poumons et le cœur sont normaux. L'abdomen est souple mais le relief de la
vessie s'y dessine avec évidence : la palpation et la percussion la révèlent tou¬
chant l'ombilic.
Aucun symptôme de paralysie d:s membres, ni de contracture. La sensi¬
bilité y est obtuse, car à un pincement assez fort je n'obtiens qu'un gémis¬
sement léger sans aucune espèce de retrait du membre pincé. Les réflexes
sont normaux et égaux. Le Babinski est négatif.
Pas de fièvre.
Je sonde immédiatement le malade avec une Nélaton qui me donne un
ressaut à 10 centimètres environ du méat. Trois quarts de litres environ d'uri¬
nes claires, non albumineuses.
Nouveau venu au Tonkin, je donne avec quelque scepticisme sur la sugges-
tion du Dr Cognacq, une première dose de santonine de 0 gr. 15 à renouveler
3 jours de suite, plutôt par la routine de cette manière de faire habituelle ici
que dans l'idée d'un traitement véritablement spécifique de l'affection que
j'observe. Et malgré les résultats négatifs de l'examen que j'ai pratiqué, je
songe malgré moi à je ne sais quelle forme latente d'urçmie, au coma d'em¬
blée des méningites et même à cette encéphalite léthargique dont les journaux
(I) Publié dans le Bulletin de la Société médico-chirurgicale de l'Indochine, an¬
nées 1922-23, page 2.

— 58 —
sont pleins. Pas plus que l'examen, l'interrogatoire de la famille ne me révèle
de faits qui puissent servir d'appoint à de tels diagnostics : le malade a été
jusque là réellement bien portant, il n'est aucunement susceptible d'avoir
contracté une maladie vénérienne et l'enquête reste absolument muette au
point de vue hérédité spécifique, ce qui est rare au Tonkin. Devant cette lé¬
thargie bizarre je pense enfin à une manifestation pithiatique qui ne serait pas
tout à fait extraordinaire dans un pays où certaines cérémonies religieuses
s'accompagnent, de démonstrations individuelles ou collectives relevant de
l'hystérie et je pose quelques questions sur le genre de vie de ce garçon, ses
occupations etc... or, il ne sort jamais de chez lui et de plus, toute la famille
est catholique.
Le lendemain dans la soirée, j'apprends que le lavement que j'avais prescrit
a ramené 4 ascaris. L'état est exactement le même, le malade a absorbé du
lait en quantité très suffisante, un nouveau cathétérisme ramène 600 grammes
d'urine. Une nouvelle dose de santonine de 0,15 est prescrite.
Le lendemain 3 février, l'état est sensiblement stationnaire. Sans lavement,
la constipation absolue est réapparue ; la rétention d'urine persiste intégrale¬
ment mais une petite modification est survenue dans l'état léthargique il est
toujours impossible d'obtenir une réponse, mais les yeux s'ouvrent, mani¬
festent quelque attention et suivent les mouvements qui s'effectuent, autour
d'eux. La 3e dose de santonine de 0,15 a été donnée ainsi que 30 grammes
d'huile de ricin avant ma visite mais la purgation n'a été suivie d'aucun effet.
En conséquence, je conseille un grand lavement évacuateur dans la soirée.
Le 4 février au matin, j'apprends que le malade a été spontanément à la
selle après mon départ et on m'apporte dans une cuvette un lot d'ascaris
d'une vingtaine d'individus. L'amélioration s'accentue, mais bien légèrement ;
le malade, sans parler, esquisse quelques mouvements des lèvres et de la tête.
L'examen ne me révélant pas plus de signes objectifs d'affection nerveuse
organique que les jours précédents, j'inaugure une série progressive de stry¬
chnine par 2 milligrammes sous cutanés poui$activer le réveil de mon faux
comateux, qui continue à absorber très facilement du lait et, de la soupe de riz.
Le 5 février, le malade répond enfin d'une voix empâtée à quelques ques¬
tions simples : qui est-ce qui te parle ? Où as-tu mal ? Mais il retombe rapi¬
dement dans sa somnolence et son mutisme dès qu'on cesse les interpellations
fortes. La rétention d'urine persiste et il faut encore une fois le sonder : je
conseille des bains de sièges chauds pour aboutir à des mictions spontanées
Le séjour en décubitus dorsal sur plan rigide a entraîné l'apparition clans la
région sacrée d'une tâche ecchymotique bleuâtre de la dimension d'une pias¬
tre, entourée d'une zone rouge simulant à s'y méprendre un début d'escharre ;
un rond de caoutchouc est immédiatement placé sous le siège. Ce jour là, 3
milligrammes de sulfate de strychnine en injection.
Le 6 février, l'amélioration commence à marcher rapidement : la parole est
à peu près normale, l'intelligence et. l'attention sont complètement, revenues,
mais la rétention d'urine se montre plus rétractaire et persiste jusqu'à l'injec¬
tion de 4 milligrammes de strychnine à la suite de laquelle le malade urine
spontanément. La fausse escharre prend une couleur lie de vin avec une
petite excoriation centrale qui nécessite un pansement. Les urines étant légè-
rarement troubles, quelques doses d'uraseptine scîit prescrites.
Le 7 février enfin, une semaine environ après le début de la maladie, la
guérison est complète ; notre endormi se lève, parle, mange, urine comme avant
et en quelques jours, l'excoriation sacrée disparaît. Je l'ai revu depuis à dif¬
férentes reprises parfaitement bien portant.

— 59 —
*
* *
Cette observation s'ajoute à celles qui ont été maintes l'ois désignées sous le
nom d'accidents nerveux du parasitisme intestinal. On conçoit sans peine que,
quelle qu'en soit l'origine, réllexe, toxique ou infectieuse, il puisse se pro¬
duire du fait de l'ascaridiose, à côté de manifestations d'excitation centrale
comme les crises épileptiformes des symptômes d'ordre dépressif du genre de
ceux que je viens de rapporter. A dire vrai, dans le cas particulier, si la
bizarrerie du tableau clinique devait surprendre au début, un examen soigneux
du malade permettait d'arriver par élimination à reconnaître l'absence de
tout trouble objectif du système nerveux ; c'est ce qui différencie ce malade
de ceux qui ont été décrits comme présentant des accès comateux d'origine
escaridienne (Lecomte, in Grall et Clarac Tome VI, page ^0) et chez lesquels
le coma présentait véritablement un substratum organique, coup de chaleur
ou paludisme, qui réduit la présence d'ascaris au rôle de simple coïncidence
ou tout nu moins de cause adjuvante secondaire des accidents observés. Ici le
phénomène nerveux apparaît, seul, sans fièvre, sans manifestation méningés
autre que la somnolence : cet exemple d'un symptôme bruyant prédominant, en
absence de troubles associés susceptibles de le contrôler et de l'expliquer doit
être rangé dans le cadre de ces « discordances svmptomatiques » souvent si¬
gnalées comme devant attirer l'attention vers un parasitisme possible.
La rétention d'urine paraît être un phénomène plus rare parmi les méfaits
de l'helminthiase intestinale, car je ne l'ai vu nulle part signalée. Doit-on,
dans le cas présent, la considérer comme une conséquence du trouble cérébral
diffus que représente la léthargie et l'assimiler à la rétention survenant au
cours d'une maladie nerveuse organique ? Je ne le pense pas, en l'absence
de toute autre réaction périphérique d'ordre nerveux objectif. Tout au plus
rait-on faire quelque rapprochement du cas présent avec la rétention souvent
observée autrefois chez les hystériques en état de crise, d'autant plus
que l'aspect général du malade n'était pas sans évoquer le tableau de la
grande névrose. Il est plus simple à mon avis d'accepter comme possible,
dans l'ascaridiose, la localisation d'un phénomène réflexe d'origine intestinale
sur l'appareil nerveux vésical, comme on a admis les accidents localisés à
un nerf sensoriel, au pneumo-gastrique, etc... Cette possibilité établirait dans
les pays parasités la nécessité de soupçonner l'helminthiase chez un individu
atteint, sans passé urinaire, d'accidents vésicaux subits d'ordre sphinctérien.

E — ARTICULATIONS
LES SPONDYLITES LOMBAIRES OU LOMBARTHRIES
chez les Annamites.
Par MM. les Docteurs DE RAYMOND et D VRTIGUENAVE (1)
..Etude clinique.
Si nous revenons sur cette affection décrite et étudiée plus particulièrement
en France par Léri et dont l'un de nous avait en collaboration avec le
D1' Heymann publié un cas typique dans le Bulletin de la Société Médico-chi¬
rurgicale de l'Indochine du 22 novembre 1923, c'est qu'elle est non pas une
rareté comme nous le pensions alors, mais, au contraire, d'une fréquence assez
grande et d'une modalité d'évolution particulièrement grave en ce pays.
De plus les nombreux cas observés nous ont permis de réunir un ensemble
de signes permettant un diagnostic de probabilité, en l'absence de radiogra¬
phie et de relever une particularité anatomo-pathologique constante et dont
jusqu'ici nous n'avons pas trouvé mention dans la littérature médicale, c'est la
subluxation en bas de l'articulation de la hanche.
Les maux de reins si fréquemment observés chez nos malades correspon¬
dent, en effet, souvent à une entité morbide bien définie, à une spondylite
lombaire et non à un vague lumbago-musculaire, le plus souvent rattaché
au rhumatisme chronique.
De nos nombreuses observations cliniques et radiologiques, il résulte que
cette affection atteint presque exclusivement les 3 dernières vertèbres lom¬
baires, leurs articulations, l'articulation sacro-lombaire quelquefois, le surtout
musculopériosté qui les entoure, en particulier les insertions du psoas, et
retentit indirectement presque toujours sur les articulations coxo-férnorales,
par l'action dystrophique exercée sur le groupe musculaire pelvi-trochanté-
rien.
Cliniquemeut les symptômes observés sont les suivants :
Douleurs lombaires spontanées et fréquemment du type nocturne.
Douleurs lombaires provoquées par la pression ou la percussion sur les apo¬
physes épineuses ou transverses des trois dernières lombaires et par les mou¬
vements actifs ou passifs du rachis.
Douleurs sacro-iliaques assez fréquentes spontanées ou provoquées à la per¬
cussion ou à l'occasion des mouvements d'écartement ou de rapprochement
des ailes iliaques, et de la chute sur les ischions.
(1) Publié dans le Bulletin rie la Société médico-chirurgicale de l'Indochine, an¬
née 1925, n° 7, page 318.

— 61 —
Géne des mouvements de flexion de la colonne vertébrale souvent complète¬
ment fixée au niveau de la charnière lombaire, au point que le malade ne peut
se fléchir qu'en pliant les jambes et s'interdit tout décubitus ventral, le rachis
réalisant un arc osseux dépourvu de toute élasticité, comme clie/. les pottiques.
Cyphose plus ou moins accusée avec parfois inclination latérale du bassin.
Tension des masses musculaires sacro-lombaires et des muscles gouttièi'es
contractures et douloureux. Gêne de la marche en raison des attitudes de com¬
pensation nécessaires à la station debout, des doideurs osseuses rachidiennes
et dos douleurs irradiées à l'articulation de la hanche.
Parfois signes de coxalgie au début, tellement nets que l'erreur a été com¬
mise et rectifiée par la radiographie.
La sciatique simple ou double, chronique et rebelle, s'observe dans tous les
cas.
Ces sciatiques s'accompagnant de phénomènes soit d'irritation soit d'inter¬
ruption plus ou moins complète, sont funiculo-radiculaires et consécutives à
une inflammation osseuse de voisinage propagée aux nerfs ou à des compres¬
sions ostéopériostées des branches du plexus lombo-sacré soit dans leur tra¬
jet funiculaire soit à la sortie du trou de conjugaison par des néoformations
osseuses.
Ces ostéophytes nés dans les ligaments et vraisemlablement dans les ar¬
cades tendineuses du psoas, constituant des arcs osseux plus ou moins com¬
plets pouvant unir les vertèbres, compriment les branches latérales et termi¬
nales du plexus qu'elles encadrent.
Ces compressions déterminent les troubles sensitifs, moteurs et trophiques
dans tout le membre inférieur.
En outre des signes d'irritation, on observe presque toujours des signes
d'interruption.
Le réflexe achilléen est aboli, les mouvements de flexion limités ou impossi¬
bles, les muscles atrophiés, la peau de la région plantaire ou fessière peut-être
le siège d'ulcérations trophiques, enfin très fréquemment, les muscles pelvi-
Irocliantériens et les fessiers en particulier sont parésiés ou paralysés, quel¬
quefois contracturés.
Ce dernier trouble, déterminé par l'irritation des branches musculaires hau¬
tes du plexus lombo-sacré, est à notre avis la cause de ces coxalgies au sem
étymologique du mot, douleurs provoquées par tous les mouvements actifs
ou passifs de l'articulation.
Ces irradiations douloureuses nous ont conduit à la suite d'examens radio-
graphiques répétés à reconnaître chez nos malades une subluxation légère de
la hanche en bas, déformation due certainement à l'hvpotonicité de toute la
masculature pelvi-trochantérienne, et au relâchement consécutif de la capsule
et des ligaments.
Ces lombarthries ont été observées exclusivement chez les hommes adultes
après la quarantaine et sont survenues le plus souvent spontanément et insi¬
dieusement.
Nous n'avons jamais pu les rattacher à des infections autres que la syphilis.
Dans certains cas un traumatisme antérieur de la région lombaire était
invoqué et dans deux cas particulièrement graves et réalisant un syndrome
incomplet de la queue de cheval, cette étiologie nous a paru devoir être prise
en considération, encore que l'accident datât de longtemps.
Lorsqu'un traumatisme était en cause l'évolution tardive des accidents et
les réactions sérologiques démontraient bien que le trauma avait fait le lit du
tréponème et cette localisation du virus syphilitique sur un os ou une articu-

— 62 —
lation traumasitée accidentellement ou surmenée de par ses fonctions physiolo¬
giques nous paraît beaucoup plus fréquente qu'on ne le pense.
Les pseudo-tumeurs blanches syphilitiques s'observent assez communément
en ce pays ; il nous semble que ces spondylites lombaires peuvent relever de
la même étiologie. Les algies nocturnes, la localisation constante au niveau de
la partie la plus mobile du rachis, la formation très fréquente d'ostéophytique,
la condensation du tissu osseux vertébral, la posivité des réactions sanguines,
l'effet heureux du traitement spécifique, constituent autant de preuves qu'on
en peut désirer.
En résumé, ces lésions ostéo-articulaires lombot-sacro-iliaques caractérisées
par des exostoses, des périostoses, des modifications de la forme et de la
contexture des vertèbres lombaires, des arthrites, des ankyloses, réagissant sur
les organes immédiatement en contact soit à l'intérieur du canal rachidien,
soit dans les conduits vertébraux, soit à l'extérieur même, le long des faces
latérales du rachis, sont à notre avis le plus souvent spécifiques, contrairement
à l'opinion la plus répandue qui en fait une localisation du rhumatisme chro¬
nique. Chez aucun de nos malades nous n'avons observé en effet de mani¬
festations concomitantes de rhumatisme chronique en ses lieux d'élection ;
or, toutes les variétés d'arthropathies rhumatismales sont communes chez les
Annamites et surtout du s:xe faible, qui ne nous a encore procuré aucun exem¬
ple de lombarthrie.
Nous n'avons fait aucune recherche complémentaire sur les liquides céphalo-
rachidiens, ni tenté d'injections épidurales de lipiodol, la netteté des réactions
sanguines et des images radiographiques nous a paru suffisante.
Etude radiographique.
Les malades qui font l'objet de cette étude présentent des lésions situées en
deux points différents :
1° Les unes ont trait à la colonne lombo-sacrée ;
2° Les autres intéressent les hanches.
Colonne lombo-sacrée. — Au niveau de la colonne lombo-sacrée, nous avons
trouvé dans nos différentes observations et suivant le malade, presque toute
la gamme des lésions vertébrales déjà signalées, c'est-à-dire becs de perro¬
quet, vertèbres en diabole légèrement décalcifiées, aplatissement et condensa¬
tion des disques, ostéophytes ligamenteux, spondylite en général, ankyloses
et sacralisations. Mais dans l'ensemble, les processus de condensation et do
néoformation semblent prédominer, et à ce sujet, l'image radiographique de
Duong-dinh-Phu nous paraît mériter qu'on s'y arrête un instant. Nous ob¬
servons chez ce malade, en effet, que au niveau de la face antérieure de la
base de l'apophyse transverse droite de la L3, part un arc osseux longeant le
corps vertébral. Cette néoformation abandonne la vertèbre peu avant sa cir¬
conférence inférieure pour se porter en bas vers la base de l'apophyse trans¬
verse droite de L-l où il s'implante après avoir décrit un arc de cercle. Cel
arc osseux franchit à la manière d'un pont la circonférence inférieure de la
L3, la circonférence supérieure de la L4 et le disque intervertébral avec les¬
quels il ne présente aucun point de contact.
Le disque intervertébral séparant la L3 de la L4 paraît aplati et étalé. A
droite et à gauche, ses limites atteignent presque celles des circonférences des
deux vertèbres qu'il sépare ; disposition qui contraste avec l'aspect des autres
disques.

— 63 —
Au point d'implantation de l'arc osseux sur l'apophyse transverse de la 1,4,
part une zone de raréfaction osseuse qui se dirige verticalement en haut jus¬
qu'au bord supérieur de cette apophyse.
La bibliographie très restreinte que nous possédons de ces lésions nous a
permis de trouver la description dt lésions qui se présentaient sous forme de
becs de perroquet se dirigeant l'un vers l'autre. Mais nous n'avons pas si¬
gnalé la jonction de ces néoformations.
Dans la présente observation, il s'agit d'un arc vrai sans solution de conti¬
nuité.
Ce même malade présente, en outre, ce gros intérêt que son histoire nous
conduisit à rechercher systématiquement chez les autres, les anomalies de l'ar¬
ticulation coxofémorale dont il va être question maintenant.
Cliniquement, en effet, le diagnostic de coxalgie s'imposait chez le malade,
mais la radiographie ne permettait de déceler aucune altération des os.
Par contre, l'examen des épreuves mettait en évidence une anomalie que
nous devions par la suite relever chez les autres malades similaires.
Anomalies des hanches. — Normalement, le malade étant en décubitus dor¬
sal, les deux membres inférieurs parallèles et en rotation interne, l'image
radiographique de la hanche se présente de la façon suivante : l'arc formé par
le bord supérieur du trou obturateur se continue exactement avec le bord in-
lérieur du col anatomique du fémur. Toute modification à l'ensemble formé
par ces deux courbes traduit une anomalie.
Dans l'observation de Duong-dinh-Phu, il n'y a pas d'altération osseuse, mais
il saute aux yeux que cette arcade est brisée à l'union de la tête fémorale avec
le cotvle. Cette disposition offre l'aspect d'une subluxation en bas de la tête
fémorale. L'examen des hanches de Hoang-niiu-Tuoc dont les 4e et 5e lombaires
projettent au dehors des saillies en becs de perroquet montre la même dis¬
position, toujours sans altération osseuse.
Condensation des corps vertébraux chez Nguyên-van-Duong dont le disque
intervertébral séparant L5 de L4 a disparu, osléophytes en formation allant
de L4 vers L3, subluxation en bas des deux hanches.
Nous pourrions citer encore plusieurs autres exemples du même genre si
nous ne craignons d'être fastidieux. Mieux vaut peut-être essayer d'expliquer
les anomalies que nous avons relevées plus haut.
Chez notre premier malade, c'était un tableau clinique de coxalgie qui pré¬
dominait et l'exploration des hanches et de la colonne lombaire nous a révélé
un processus anormal au niveau des L4 et L5 en temps qu'une subluxation de
la hanche sans trace d'ostéite. Chez les autres malades, des troubles nerveux
ont attiré l'attention vers la colonne lombo-sacrée qui présentait des lésions
diverses suivant le sujet, avec coexistence de subluxation d'une ou des hanches
toujours sans lésions des os.
Il semble qu'il ne s'agisse pas là d'une simple coïncidence. Les spondylites
de nature diverse ont entraîné des symptômes nerveux. Parmi ceux-ci nous
pensons qu'il y a eu lésion de nerfs qui innervent les muscles pelvi-trochanté-
riens, entraînant ainsi une diminution plus ou moins accusée de la tonicité de
ces muscles. Ces derniers seraient alors devenus incapables de maintenir dans
leur position normale les surfaces articulaires de la hanche, d'où la subluxation
en bas, constatée à la radiographie.
La documentation restreinte que nous possédons ne nous a pas permis de
trouver de publication antérieure signalant la répercussion sur les hanches des
lésions de la colonne lombaire.

— 64 —
En tous cas, il nous a paru utile d'attirer l'attention des médecins de
l'Indochine sur des faits qui ne semblent pas rares dans la colonie puisque
depuis à peine deux mois que notre attention a été attirée là-dessus, nous
avons pu en recueillir plus de sept observations.
Conclusions.
Les lombo-sciatalgies avec symptômes pseudo-pottiques ou pseudo cexalgi-
ques sont souvent consécutives à des lésions osteo-articulaires des 3 dernières
vertèbres lombaires, spondylites et peri-spondylites déterminant des signes de
compressions nerveuses du plexus sacré.
Dans ce cas, il est nécessaire de procéder systématiquement à une explora¬
tion radiologique de la colonne lombaire et des hanches.
La constatation des lésions de lombarthrie doit entraîner la recherche des
stigmates spécifiques et l'étude des réactions sanguines.
Le traitement spécifique améliore fréquemment ces malades si les lésions
osseuses ne sont pas irrémédiablement constituées.
En cas d'échec, la laminectomie et la libération chirurgicale des racines
s'imposerait logiquement.

A PROPOS DE L'ÉTIOLOGIE DES LOMBARTHRIES
Par DAKÏIGUENAVE (1)
A la réunion de la Société Médico-Chirurgicale de l'Indochine de juillet
1925, nous avons communiqué, avec radiographies à l'appui, plusieurs cas
de spondylites lombaires, en traitement dans le service du Dr de Raymond ;
presqu'en même temps M. Etienne Sorrel d'une part, MM. Duguet et Gla-
velin d'autre part, publiaient dans les « Bulletins et Mémoires de la Société
nationale de Chirurgie » (11 juillet 1925), des observations analogues qui sem¬
blent se rattacher à la tuberculose. Leurs malades, en effet, présentaient avec
des images radiographiques semblables à celles que nous avons publiées ici,
des abcès froids, des ostéoarthrites du poignet et du coude, des tuberculoses
pulmonaires ouvertes.
Dans les mêmes Bulletins et Mémoires de la Société nationale de Chirurgie
du 18 juillet. 1925, M. Mauclaire rappelant les communications de MM. Duguet
et Serrel, puis celles de M. Heymann à la Société de Radiologie sur les exos-
toses des corps vertébraux dans des cas die mal de Pott, déclare « que ces
fait sont intéressants, mais assez rares. Plus fréquentes sont les exostoses '
vertébrales dans les cas de rhumatisme rachidien chronique ».
C'est également l'opinion de Léri qui a étudié particulièrement ces affec¬
tions.
Ajoutons qu'aucun de ces auteurs ne fait allusion aux répercussions de ces
lésions sur les hanches décrites par nous au mois de juillet, ni à leur origine
syphilitique que nous considérions comme la seule plausible chez nos malades.
Aujourd'hui, nous présentons deux nouvelles observations que nous croyons
intéressantes à plusieurs titres, d'abord parce qu'elles prouvent en premier
lieu, ainsi que nous l'annoncions, que cette affection n'est, pas rare en Indo¬
chine, ensuite parce qu'on y retrouve la subluxation en bas des hanches, enfin
parce que Pédologie spécifique nous paraît confirmée par la coexistence de
lésions viscérales non douteuses. En outre, alors que chez ces malades, on n'a
pas pu déceler de signes de tuberculose, ni de rhumatisme, les recherches de
laboratoire sont toutes en faveur d'une syphilis.
La première de ces malades Nguyên-thi-Ton, 60 ans, atteinte de troubles
gastriques graves, nous est envoyée pour examen radiologique de l'estomac.
Pet organe présente de la ptôse, une érosion de la paroi au niveau du bord
gauche du cardia, et de la striation longitudinale de la région du cardia
Cette striation est considérée par la plupart des radiologues comme un signe
de syphilis. Sur le même cliché on aperçoit nettement une néoformation os¬
seuse réunissant L3 à L4, de forme arrondie et très accusée. La synostose est
complète.
Stigmates de s y ph i 1 i s - À v<ar te m e n t s nombreux-Réaction de Bauer, positive.
Aucun signe de tuberculose.
(1) Publié dans le Bulletin de la Société médico-chirurgicale de l'Indochine, an¬
née 1925, n° 10, page 519.

— 66 —
En outre, subluxation en bas des deux hanches dont pour ne pas charger
le Bulletin, nous ne reproduisons par les radiographies.
Le 2e malade Tran-van-Trinh, 53 ans, envoyé également pour examen radio-
logique de l'estomac, en raison de troubles gastriques du type ulcéreux, pré¬
sente une striation longitudinale de la région du cardia, avec image lacunaire
au niveau du pylore, il présente en outre les déformations vertébrales et les
becs de perroquets, entre L3 et L4, caractéristiques de la lonibarthrie.
C'est un cas exactement calqué sur le précédent et nous ne reproduisons
pas les images radiographiques qui lui sont exactement superposables.
Ce malade a des antécédents vénériens, des stigmates spécifiques et un
Bauer positif.
\ucun signe par ailleurs de rhumatisme ni de tuberculose.
Voilà donc deux cas où des lésions gastriques considérées comme syphiliti-
uues, voisinent sur le même cliché avec des lésions de lonibarthrie que nous
rapportons à la syphilis. Il y a plus qu'une coïncidence.
11 semble donc qu'à côté de l'étiologie tuberculeuse ou rhumatismale invo¬
quée par tous les auteurs en France, il faille, ici tout au moins, faire une
très large part à la syphilis dans la genèse de ces lombarthries qui, nous le
répétons, sont extrêmement fréquentes en Indochine.

UN CAS DE LOMBARTHRIES
Par Jes Docteurs 11EYMANN et liAYMOND 0)
Observations.
Ha-van-Nhan, 18 ans, cultivateur, est entré dans notre service pour difficulté
de la marche et douleur à la région postérieure du bassin.
Antécédents. — Aurait eu des crachats hémoptoïques à l'âge de 7, 8 ans.
Hospitalisé à Ha-dong pour toux et fièvre il y a trois mois.
Histoire de la maladie. — L'affection actuelle date de vingt jours environ.
Pille aurait débuté sans phénomènes généraux spontanément par une douleur
profonde siégeant à la région sacro-iliaque gauche. De là, elle aurait gagné
en peu de jours la région sacrée et le côté droit, se manifestant jour et nuit
avec des paroxysmes. Dès ce moment, le malade aurait éprouvé une difficulté
considérable à se courber, et une gêne notable dans la marche, qui provoquait
des irradiations douloureuses le long de la face interne des cuisses..
Plus tard, la colonne lombaire devenait rigide et cette raideur ne permettait
plus au malade ni de se courber en avant et en arrière, ni de se fléchir latéra¬
lement. La marche en même temps devenait de plus en plus difficile et le
malade ne pouvait se mouvoir qu'en s'appuyant des mains sur les hanches.
11 lui était également difficile de s'accroupir pour aller à la selle.
Etat de son entrée : Mauvais état général, malade amaigri, anémié.
Le malade étant debout, la colonne vertébrale a une inflexion normale
sauf à la région lombaire où on observe une rectitude complète des apophyses
épineuses des Y. L. et de la crête sacrée. La cambrure normale de la légion a
disparu. Les muscles des gouttières sont saillants et tendus, en réalité, mani¬
festement contracturés.
Le malade ne peut se pencher en avant ou se baisser pour ramasser un
objet, sans fléchir les jambes, la région dorso-lombaire est fixée.
Pour marcher, il appuie ses mains sur les hanches, afin d'immobiliser 1e
tronc, et courbé en avant, fléchit les jambes pour compenser l'inflexion du
buste. Marche lente et raide, pachydermique.
Le malade peut s'asseoir, mais dans cette position il ressent de temps à
autre des douleurs sourdes irradiées aux régions inguinales. Quand il se lève
pour se rasseoir ensuite brusquement, il ressent une douleur vive localisée aux
articulations sacro-iliaques.
Dans le décubitus dorsal, nous notons l'absence de la courbure lombaire.
Dans le décubitus latéral droit à gauche, la région sacro-iliaque est le siège
de douleurs continues..
Lorsque le malade étant couché sur le ventre, on soulève ses 2 jambes au-
dessus du plan du lit, la colonne lombaire reste raide et le tronc se soulève
sans flexion apparente.
Les articulations coxo-fémorales sont libres, les mouvements semblent nor¬
maux.
(1) Publié dans le Bulletin de la Société médico-chirurgicale de l'Indochine, an¬
nées 1922-23, page 391.

- 68 —
La pression convergente ou divergente sur les deux crêtes iliaques, le malade
étant couché, provoque une douleur vive et profonde au niveau des deux arti¬
culations sacro-iliaques.
La pression sur les apophyses épineuses réveille une douleur vive au ni¬
veau des 3e et 4e lombaires.
Les mouvements de torsion et d'inflexion latérale provoquent des douleurs
au niveau de la colonne lombaire et des régions sacro-iliaques.
Le toucher rectal provoque une douleur intense quand le doigt explorateur
appuie sur les articulations sacro-iliaques et particulièrement à gauche.
Reflexes, — Normaux.
Pas de trépidations épileptoïde.
Pas de troubles de sensibilité.
La mensuration des membres inférieurs n'indique aucun raccourcissement,
ni aucune atrophie musculaire.
Bauer. — Négatif.
Autres appareils normaux.
Etant donné les symptômes ci-dessus décrits, on pouvait penser à un début
de Mal de Pott lombaire compliqué de sacro-coxalgie. L'absence des stigmates
syphilitiques et l'âge du malade faisaient éliminer l'hypothèse d'une arthrite
spécifique ou d'un début du spondylose rhizomylique.
Le malade fut envoyé à M. le Docteur Heymann pour avoir confirmation du
diagnostic. Voici le résultat de son examen :
L'examen radiologique du malade, fait de face, nous montre au niveau
des 3e et 4e vertèbres lombaires une augmentation de leur transparence. En
même temps, nous notons une déformation du bord inférieur de chacune de
ces deux vertèbres, bord qui nous apparaît comme une ligne concave en bas,
au lieu d'être rectiligne. Cette déformation sur le bord supérieur esl à peine
ébauchée. Mais le principal symptôme radiologique qui attire l'attention,
est la présence sur la partie gauche des 2 vertèbres précitées de proliférations
osseuses sous formes d'un arc joignant le bord inférieur de la 3e lombaire au
corps de la quatrième. (Voir la photo ci-jointe).
Augmentation de la transparence des corps vertébraux, déformation des
bords supérieurs et inférieurs, production de proliférations osseuses, tels sont
les signes de la « Lornbartbrie » affection décrite par Léri. Mais alors que
dans la plupart des observations recueillies, les proliférations osseuses attei¬
gnent plus de deux vertèbres et sont bilatérales, ici seules les 3e et 4e lom¬
baires sont en jeu et d'un seul côté ; de plus la soudure des 2 vertèbres est
complète alors que la plupart du temps les productions osléophytiques ne font
qu'ébaucher une légère déformation, connue sous le nom de bec de perro¬
quet.
Chez notre malade, sans pouvoir affirmer l'origine rhumatismale de l'affec¬
tion, nous pouvons du moins écarter toutes présomptions d'origine tubercu¬
leuse, puisque l'examen radiologique de profil ne montre aucune ébauche
de Mal de Pott, de plus l'examen radiologique des poumons est négatif et
rien au point de vue clinique ne témoigne d'une empreinte tuberculeuse.
Le diagnostic de lornbartbrie probablement rhumatismale, étant posé le
malade fut mis au salicylate de soude.
Actuellement, après deux mois de traitement, l'amélioration est sensible.
Les douleurs sont moins accusées, la marche aisée, la rigidité vertébrale
moindre, la chute sur les ischions et la pression divergente ou convergente
sur les ailes iliaques ne provoque presque plus de douleur.

F. -
SYSTEME NERVEUX
UN CAS D'OCCIPITALISATION DE L'ATLAS
Par H. COPPIN (1)
Le nommé Bui-van-Hung, âgé de 45 ans, cultivateur, du village de Thanh-
Luong, province de Hadong, entre salle Françis-Garnier le 22 septembre 1922
pour troubles de la marche.
On n'a rien relevé de notable dans ses antécédents héréditaires ou person¬
nels, le diagnostic n'ayant pas été fait. Les troubles qui ont amené le malade
à l'hôpital ont commencé environ 10 mois auparavant, par une tendance
qu'il a présentée à entrechoquer ses deux genoux pendant la marche. Quelque
temps plus tard sont apparus des fourmillements à la plante du pied gauche,
qui, en l'espèce d'un mois, oui. gagné successivement le dos du pied, le mollet,
la face antéro-externe de la jambe et jusqu'à la racine de la cuisse corres¬
pondante. Il a remarqué en même temps une légère cambrure de son dos,
qu'il attribue aux efforts constants qu'il fait pour écarter les jambes l'une de
l'autre en marchant.
T1 est entré une première fois à ce moment à la salle Françis-Garnier, soit
7 mois environ avant son entrée actuelle. 11 y est resté un mois sans amélio¬
ration ; au contraire, pendant son premier passage dans cette salle, des l'ouï'
millements sont apparus au membre inférieur droit, commençant ceux-ci
à la racine du membre pour descendre vers le pied.
Il est passé ensuite dans une salle de chirurgie avec le diagnostif de mal de
l'ott et on lui a appliqué un corset plâtré qu'il a gardé 3 mois. A la suite de
ce traitement, les fourmillements des membres inférieurs auraient disparu ainsi
que la gêne de la marche, mais, dès le corset enlevé, des fourmillements
occupant le tronc et les membres supérieurs seraient survenus, accompagnés
de contractions involontaires des muscles de la flexion au membre supérieur.
11 rentre alors chez lui et reprend son travail, malgré les spasmes et la
diminution de force qui les accompagne. Au bout d'un mois, les troubles des
membres inférieurs réapparaissent sous forme de fourmillements, de picote¬
ments des mollets, avec également spasmes des fléchisseurs, Bientôt la marche
ne devient possible qu'à l'aide d'un bâton. Il entre de nouveau à l'hôpital,
en sort une seconde fois sans amélioration.
Nous le voyons enfin à sa dernière entrée salle Françis-Garnier ; depuis trois
jours, la marche est devenue impossible du fait de contractures permanentes
des deux membres inférieurs.
Quand nous l'examinons cependant, nous arrivons à lui faire faire quelques
pas qui réalisent le tableau classique de la démarche spasmodique. Nous
(1) Publié dans le Bulletin de la Société médico-chirurgicale île l'Indochine, an¬
nées 1922-23, page 68.

— 70 —
pouvons rechercher le signe de Romberg qui est négatif. Nous pouvons égale¬
ment explorer la souplesse de la colonne vertébrale : elle se présente tout
entière rigide depuis la région cervicale jusqu'à la région lombaire, sans que
l'examen puisse révéler ni une inégalité, ni un point douloureux. Le malade
a bien l'aspect figé des pottiques au cours des différents mouvements qu'il
exécute et notamment pour monter sur son lit. Nous explorons la flexion
combinée de la tête et du tronc qui ne nous révèle aucune inégalité dans l'as¬
cension des membres inférieurs.
Les membres supérieurs sont en légère flexion, les doigts étendus et écartés.
Il existe une atrophie notable, surtout marquée à l'avant-bras gauche. Les
mouvemens spontanés sont difficiles, lents, accompagnés de tremblement
menu. La recherche des mouvements provoqués dénote une contracture notable
atteignant surtout les muscles fléchisseurs.
Les membres inférieurs sont en demi-flexion, très atrophiés, avec prédomi¬
nance de l'atrophie du côté gauche. Les mouvements y sont également ra¬
lentis. La contracture existe partout, aussi bien pour les mouvements d'ex¬
tension que de flexion, plus marquée qu'au membre supérieur.
Les réflexes tendineux sont exagérés aux quatre membres : olécrânien, ra liai,
rotulien, achilléen, mais plus vifs à gauche. Des deux côtés, le clonus du
pied est obtenu avec une grande facilité. Les réflexes cutanés sont normaux.
Le signe de Babinski est positif des deux côtés, avec adjonction d'éventail du
côté gauche.
Pas de troubles de la sensibilité objective à cette période. Il existe, par
contre, une certaine incoordination des mouvements, plus marquée au membre
supérieur, difficile à mettre en évidence en raison de la contracture. Pas de
troubles sphinctériens.
L'examen général du malade ne nous offre pas grand'chose à ajouter à ce
tableau clinique. L'intelligence est conservée, il n'y a pas de troubles de la
parole. Rien à noter comme troubles nerveux du côté des yeux : l'œil gauche
présente un leucome central et un ptérygion interne. Il n'existe pas de para¬
lysie faciale, on relève seulement une légère hémiatrophie gauche de la langue,
sans tremblement fibrillaire.
Au thorax, à la partie supérieure en arrière, trois cicatrices d'abcès anciens
remontant à l'enfance, quelques signes d'infiltration du sommet droit. Cœur
normal. Rien à noter au niveau de l'abdomen et des organes génitaux.
Pas de fièvre. Pas de modifications du pouls.
Examens complémentaires : réaction de Hecht Bauer positive. Pas de leuco-
cytose rachidienne. Guy Laroche négatif. Bacille de Hansen négatif dans le
mucus nasal. Examen radïologique de la colonne vertébrale : colonne verté¬
brale normale.
On établit un traitement spécifique, à base de cyanure intraveineux et
d'iodure de potassium qui sera suivi, avec de courtes interruptions, jusqu'au
décès du malade.
Je le revois à plusieurs reprises dans les mois qui suivent. En novembre,
la contracture s'est encore accentuée, ainsi que la soudure de la colonne verté¬
brale et du cou. L'hyperreflectivité est générale. Je recherche encore avec soin
l'incoordination, qui, comme l'adiadococinésie, reste discutable étant donné
la difficulté qu'a le malade à mouvoir ses membres contracturés. 11 est apparu
du tremblement fibrillaire de la langue. Les sphincters ne sont pas touchés,
pas plus que la sensibilité objective.
Fin décembre, l'état s'est encore aggravé. Le malade présente à s'y mé¬
prendre l'aspect d'un parkinsoimien, avec son cou immobile, son faciès llgé.
)

Mais sont apparus des troubles de la sensibilité des extrémités des membres,
dont je n'ai pas eu le temps de noter la topographie exacte : il existait sur-
louit à ce niveaju1 de l'hypoesthésie au tact el à la piqûre et. un retard très net.
de la sensibilité à la piqûre. Les sphincters continuent à fonctionner nor¬
malement.
La situation est inchangée quand le malade meurt subitement le 6 février
1923.
A l'autopsie, je ne relève rien de notable à l'examen des différents organes.
Après ouverture de la boîte crânienne, je pratique moi-même l'ablation du
cerveau dont les premiers temps s'exécutent normalement. Au moment où je
veux introduire le couteau dans le canal rachidien pour sectionner la moelle
au-dessous du bulbe, la pointe de l'instrument bute contre une masse dure
qui remplit le trou occipital. Je sectionne le bulbe au ras de cette masse:
L'examen de la boîte crânienne à l'état frais, comme le montre une des
photographies annexées, révèle alors la présence d'une tumeur d'aspect et de
consistance cartilagineux qui paraît s'implanter sur la partie antérieure du
trou occipital et s'être développée en arrière pour boucher cet orifice. Le trou
occipital est réduit à une simple fente en croissant à concavité antérieure et. le
bulbe apparaît comme une mince lamelle occupant la partie postérieure et
droite de cette fente. lies racines de l'hypoglosse sont visibles aux deux extré¬
mités de cette lamelle. Le reste de la base d'ù crâne ne me paraît rien présenter
d'anormal.
Je prélève, la tête entière |)ar- une section cervicale aussi basse que, possible
et l'envoie à l'Institut Anatomique aux lins de préparation. Malheureusement,
mes recommandations au sujet de la conservation de la tumeur et du contenu
du racliis rie sont pas suivies et j'ai le regret, de n'avoir à ma disposition qu'une
pièce intéressante, certes, à d'autres points de vue, mais incomplète. La tumeur
cartilagineuse, me dit-on, s'est ramollie et a disparu pendant le travail du
nettoyage, ainsi que la moelle.
La pièce sèche se présente à l'examen de la manière suivante :
Vu du côté de la face exocrânienne, l'atlas apparaît intimement soudé à
l'occipital à la l'ois par ses masses latérales et par son arc antérieur. Une
profonde rainure sépare l'arc antérieur de l'apophyse basilaire de l'occipital,
tandis que chaque cavité glénoïde se continue sans ligne de. démarcation exté¬
rieure avec chaque condyle occipital. L'apophyse basilaire, pas plus que l'en¬
semble de la surface extérieure du crâne, ne paraissent modifiés.
La face articulaire inférieure des masses latérales apparaît au contraire
profondément, altérée, dans sa direction et dans sa forme. Elle regarde beau¬
coup en dedans que normalement, si l'on admet, qu'une articulation atloïdo-
axoïdienne normale est inclinée sur l'horizontal de 25 à 30 degrés, celle-ci
présente une inclination d'environ 45 degrés. La forme des surfaces articu¬
laires est absolument méconnaissable. L'étendue de celle de droite est aug¬
mentée d'un tiers ; celle de gauche est deux fois plus grande qu'à l'état nor¬
male, cachant, complètement le trou transversaire. La profonde, échancrure
siluée entre les deux masses latérales de l'atlas et l'arc antérieur a complète¬
ment disparu et est bouchée, par une masse, qui se continue directement avec
les surfaces articulaires et, qui n'esl autre que la section de l'apophyse odon-
loïde de l'axis, amputée à sa base. Dans l'ensemble, arc antérieur, facette
inférieure, apophyse odontoïde, représentent une vaste cavité glénoïde con¬
tinue d'aspect réniforme à liile postérieur, à grand axe transversal, très étalée
sur ses parties latérales, surtout à gauche. Cette cavité, où vient s'insérer la
face supérieure de l'axis transformée en condyle, est d'aspect très irrégulier :

le préparateur, non prévenu, ayant cru devoir la séparer de force de la surface
axoïdienne à laquelle elle adhérait, il existe une majorité de surface d'aspect
rugueux, surtout dans la région odontoïdienne, mais en plusieurs points et
surtout latéralement, des zones éburnées et lisses indiquent qu'il y a eu glisse¬
ment ou frottement l'une sur l'autre des surfaces osseuses opposées.
Les apophyses transverses, légèrement atrophiées, au lieu d'être transversales
comme normalement, offrent une direction fortement oblique en arrière et en
dehors, surtout la droite : en conséquence, le tubercule latéral de l'atlas e.sl
plus éloigné qu'à l'habitude de la face profonde de la mastoïde.
L'arc postérieur a à peu près complètement disparu à l'exception d'une mince
lamelle osseuse insérée sur la racine postérieure de l'apophyse transverse, qui
se perd en s'eflilant à un centimètre environ de cette insertion, au ras de la
limite latérale du trou occipital ; la gouttière de l'artère vertébrale est con¬
servée dans son entier. Par suite de cette disposition, le trou vertébral de
l'atlas se trouve ouvert en arrière et la vue tombe directement sur les deux
tiers postérieurs du trou occipital.
L'axis dans son ensemble est atrophié et paraît aplati latéralement comme
si une force avait tendu à fermer l'angle dièdre à sinus inférieur formé par les
deux plans passant par les apophyses articulaires supérieures : celles-ci, en
effet, regardent directement la surface articulaire inférieure de l'atlas et
offrent la même inclinaison sur l'horizontale. Elles présentent en même temps
une augmentation de surface de section de la dent (où le tissu osseux est
raréfié sur la ligne médiane) une sorte de condyle qui s'emboîte exactement
dans la cavité glénoïde atloïdienne, dont elle a l'aspect, mi-éburné mi-rugueux.
En dehors de ce tassement latéral qui se fait également sentir sur elles, les
autres parties de l'axis : corps, pédicules, lames, apophyses épineuses, apophyses
transverses, apophyses articulaires inférieurs, canal de l'artère vertébrale, sont
peu modifiées. Le canal vertébral est plus allongé que normalement dans le
sens antéro-postérieur.
Les vertèbres cervicales suivantes ne présentaient que des modifications
insignifiantes. Le reste de la colonne vertébrale n'a pas été examiné.
Vu par la face endocranienne, l'occipital présente quelques modifications,
en dehors de J'écaille et des masses latérales qui sont à peu près normales. Le
trou occipital, en effet, est assez profondément modifié dans sa moitié anté¬
rieure qui semble s'être amincie, et avoir subi une forte poussée de bas en
haut ; en effet, la partie tout antérieure du troiu occipital est surélevée et passe
par le même plan horizontal que le trou condylien antérieur ; d'autre part,
la partie des masses latérales sous-jacente au tubercule de l'occipital s'est
tassée et ne mesure que 2 ou 3 millimètres, au lieu de 7 ou 8 comme à la nor¬
male. C'est dans cette zone de pression, dont elle a été vraisemblablement le
principal agent, que s'inscrit la dent de l'axis, méconnaissable, étalée, soudée
aux bords du trou occipital. Cette partie odontoïdienne est irrégulière et
rugueuse et tout porte à croire que la tumeur cartilagineuse signalée plus
haut s'était produite à ses dépens et présentait sur elle sa base d'implantation.
Enfin, on peut remarquer que le corps de l'occipital, ou mieux la gouttière
basilaire, présente un aspect vermoulu anormal, avec élargissement des gout¬
tières des sinus pétreux inférieurs. D'autre part, la lame quadrilatère du
sphénoïde est épaissie et sa surface postérieure boursouflée, sans modification
apparente de la cavité de la selle turcique.
Dans cette observation, représentée surtout par une description de pièce
et malheureusement incomplète au point de vue clinique, deux points sont
intéressants : d'abord ce qui concerne l'occipitalisation de l'atlas et en second

— 73 —
lieu la présence d'une tumeur intra crânien ne avec la compression bulbaire
qui en est résultée. Ces deux ordres de phénomènes sont à mon sens indé¬
pendants l'un de l'autre.
1° Bien que les renseignements que j'ai pu recueillir sur l'occipitalisation
de l'atlas soient des plus insuffisants vu la difficulté que nous avons ici à
établir une bibliographie, je crois pouvoir déterminer la pièce ci-dessus comme
appartenant à la variété de cette occipitalisation dite bilatérale, qui paraît
fort rare. L'occipitalisation de l'atlas fait partie, on le sait, d'une série de
aystrophies ou d'hétéromorphismes vertébraux, connus autrefois des seuls
anatomistes et qui ont pris ces dernières années un regain d'actualité, par
la liaison qu'on a pu établir entre eux et certains syndromes douloureux et
autres qui en représentent la traduction clinique. Ainsi a-t-on pu caractériser
les symptômes résultant de la réduction numérique des vertèbres cervicales
(syndrome de Klippel-Feil), de la présence de côtes cervicales, de la sacrali¬
sation de la cinquième lombaire, etc. Dans les observations citées, l'occipi¬
talisation de l'atlas se manifeste au point de vue clinique soit par des névralgies
dans le domaine du grand nerf d'Arnold, soit par un torticolis : une nouvelle
forme de torticolis, que n'améliorent pas les interventions portant sur le sterno-
eleido-mastoïdien, a pu ainsi être créée, comme correspondant à une occipi¬
talisation unilatérale de l'atlas ou à une occipitalisation bilatérale asymétri¬
que.
Dans le cas particulier, bien que le diagnostic exact n'ait pas été fait, ou
n'avait à aucun moment noté de déviation de la tête ni de névralgies spéciales,
phénomènes qui auraient certainement attiré l'attention sur une affectation
du cou, alors que la raideur semblait atteindre toute la colonne vertébrale :
cette latence est d'ailleurs habituelle dans les occipitalisations bilatérales de
l'atlas. L'aspect des lésions rencontrées ici paraît beaucoup moins courant
si l'on en juge par la radiographie du cas de Bertolotti, signalé par lui comme
exceptionnel du fait de sa bilatéralité même (reproduite dans la Presse médi¬
cale, 28 juin 1921, page 515) : l'axis en effet n'y est nullement modifié.
On pouvait se demander et c'est la première idée qui nous est venue — s'il
ne s'agissait pas, dans le cas ci-dessus, d'un mai de Pott sous-occipital guéri,
comme pouvait le faire penser l'étendue des lésions et l'enclavement de la
dent. Le principal argument qui s'opjrose à cette interprétation, c'est qu'il
existe un spina-bifida atloïdien et dans de telles conditions de symétrie que
la congénitalité n'est pas niable. Rien qui ressemble d'ailleurs dans cette pièce
aux lésions nécrotiques de la tuberculose vertébrale. Qu'il se soit surajouté,
chez cet homme âgé, des lésions de rhumatisme périodotoïdien, la chose est
possible, encore que la signification de la pseudo-articulation unique atloïdo-
axoïdienne, d'aspect glénoïdien, soit assez obscure, puisqu'elle suppose, pour
avoir fonctionné à un moment donné, un isolément préalable de la dent.
Dans ce sens, en l'absence de radiographie, l'examen anatomique de la co¬
lonne vertébrale que j'ai malheureusement omis de pratiquer aurait pu être
d'un précieux appoint pour le diagnostic rétrospectif, s'il avait révélé les
altérations caractéristiques de la spondylose rhizomélique. Puisque tant d'in¬
connues dans cette observation, aussi bien au point de vue anatomique que
clinique, nous réduisent aux hypothèses, cette dernière apparaît la plus'satis¬
faisante, puisqu'elle nous appliquerait à la fois la raideur de la colonne verté¬
brale entière, l'ossification des ligaments de la dent, et enfin une raréfaction
osseuse capable d'aboutir à l'aplatissement latéral de l'axis et peut-être à
l'atrophie de certains segments de la vertèbre occipitale..

2° L'innocuité d'une occipitalisation congénitale de l'atlas s'accorde bien
avec l'état de santé satisfaisant de ce malade jusqu'à une date où apparurent
les premiers symptômes do la compression sous-bulbaire intercurrente qui
l'emporta, .le dis sous-bulbaire, parce qu'à la vérité aucun symptôme nettement
bulbaire, à l'exception d'une atteinte tardive de la \ll" paire, ne se manifesta
dans l'évolution de la maladie, la poussée de la tumeur, agent de compression,
s'étant faite horizontalement. L'affection évolua comme compression haute do
la moelle se faisant dans une direction presque rigoureusement antéro-posté-
rieure, ce qui s'accorde avec l'insertion présumée odontoïdienne de la tumeur
chondromateuse 011 autre constatée inopinément à l'autopsie et suppose peut-
être une situation anormalement haute du bulbe. De fait, l'altération unique¬
ment pyramidale, comme elle se présenta au début, explique les diagnostics
successifs auxquels prêta ce malade difficile, sans que nous avons eu à notre
disposition les troubles névralgiques radiculaires habituels des compressions
cervicales supérieures: d'abord mal de Pott, qui entraîne l'application d'un
corset plâtré (et non d'une minerve) et, quand la radioscopie sembla éliminer
la tuberculose vertébrale, toute la série des causes de oarapjégies spasmodiques
auxquelles nous pensâmes. Le qui pourrait sembler d'autre part remarquable,
c'est qu'un malade porteur d'une moelle cervicale réduite à l'état de ruban
n'ait pu présenter à la \eilie de sa mort, en dehors de symptômes nets et déjà
anciens d'irritation pyramidale, que quelques signes incomplets d'altérations
sensitives 011 cérébelleuses. Le que nous savons de l'anatomie pathologique
des compressions lentes de la moelle où « il n'y a jamais solution complète
de continuité, même quand les méninges antérieures et postérieures semblenl
accolées » (Déjerine) nous explique que cette réduction des symptômes ne
soit, dans le cas particulier, qu'un nouvel exemple de constatations analogues
faites d'une manière assez courante dans cette sorte d'affections.

POLYMORPHISME ET SYMETRIE DES NÉVRITES
dans un cas de lèpre nerveuse.
Par H. GOPPIN (1)
La nommée Dac-thi-Tuuoc, Agée de 23 ans, originaire du village de Sori-Lo
province de Son-Tay, entre le 11 juin 1921 au lazaret de Công-Vong comme
suspect de lèpre.
Ses antécédents ne révèlent pas grand'chose d'intéressant : ses parents sonl
morts de cause inconnue. Elle a une sœur, indemne de lésions lépreuses. Elle
semble avoir présenté de crises de paludisme. Mariée à 14 ans, elle n'a jamais
eu de règles et n'a jamais été enceinte. Elle a vécu dans les conditions de
mauvaise hygiène habituelle aux cultivateurs du Tonkin. Elle ignore s'il existe
d'autres lépreux dans son village.
Elle déclare que la maladie a débulé neuf ans auparavant par des troubles
de sensibilité des membres inférieurs, survenus insidieusement, sans aucun
phénomène aigu : perte de sensibilité à la douleur d'abord au pied droit, puis
au pied gauche. En un an, après quelques fourmillements dans les membres
inférieurs, l'anesthésie gagnait les cuisses. Puis les membres supérieurs sonl
pris, de l'extrémité vers ia racine, à peu près en même temps, le côté droit
d'abord. Enfin, le tronc en dernier lieu, il y a environ deux ans : alors que la
malade ne peut donner aucun renseignement sur les conditions d'apparition
des zones décolorées des membres, elle dit qu'au thorax les taches se sont
manifestées d'abord par de la rougeur, accompagnée de prurit, puis qu'elles
se décoloraient et s'anesthésiaient du centre à la périphérie, la décoloration
et l'anesthésie dépassant largement les limites de la tache primitive. Six mois
environ avant son entrée, elle s'est brûlée l'index gauche avec de l'eau bouil¬
lante, sans ressentir de douleur ; à la suite de cette brûlure, en deux mois la
dernière phalange du doigt est tombée.
A l'examen, on note à la face une certaine bouffissure des traits, accompagnée
de zones hyperehromiques disséminées, mal limitées, non anesthésiques (d'ap¬
parition récente), plus une plaque surélevée nettement hypoesthésique dans la
région préauriculaire droite. En somme, lésions peu marquées.
Le tronc et les membres sont couverts de lésions de gale pustuleuse, avec
pyodermite au dos des mains et des poignets, recouvrant une série de taches
à contour irrégulier, purement maculeuses, celles-là. sans infiltration dermi¬
que, donnant à l'œil l'aspect blanc rosé de la peau d'Européen et laissant
dans leur intervalle la couleur brun foncé normal du tégument du paysan
annamite brûlé par le soleil. Rien donc qui rappelle la limitation précise el
l'hypermélanodermie limitante des plaques vitiligineuses.
La disposition de ces macules fait tout l'intérêt du cas et ,u photographie
jointe me dispense d'en faire une longue description. On remarque, en ce qui
concerne le thorax, la plus grande étendue des lésions du côté droit, marchant
(1) Publié flans le Bulletin île la Société médico-chirurgicale tic l'Jmlorhine, an¬
nées 1922-23, page 206.

76 —
de pair avec la plus grande étendue des lésions du membre supérieur corres¬
pondant. Un certain nombre de macules, obliquement 011 horizontalement
allongées, se dirigent en divergeant de la ligne axillaire vers le bord latéral
droit du sternum et le rebord costal droit, séparées par de petits espaces de
peau saine. En haut, un large élément sous claviculaire isolé. A gauche, une
plaque étendue correspond aux trois éléments supérieurs de l'hémithorax droit
et recouvre toute la partie supérieure du sein. Au-dessous d'elle, trois taches
isolées, répondent aux trois macules inféiieures droites. Enfin, une ligne
verticale de taches moins distinctes occupe la région présternale. Sur tous les
espaces dépigmentés l'anesthésie est fort nette, à tous les modes, sans dissocia¬
tion. La sensibilité est intacte dans leur intervalle notamment tout le long des
lignes noires séparant les macules du côté droit.
L'abdomen et le pli de l'aine sont indemnes.
On saisit également au membre supérieur le mode d'extention des taches.
A gauche, côté le plus récemment atteint, la décoloration siège surtout à la
l'ace externe du membre. A droite, elle a envahi à peu près toute la surface
cutanée, à l'exception de la face interne du bras et du pli du coude. (Pli du
coude et creux poplité sont, d'après mes observations, les régions des membres
atteintes en dernier dans la lèpre).
L'anesthésie, ici nettement dissociée, suit la disposition des placards achro-
miques, plus accentuée à Lavant-bras qu'au bras. Il n'y a aneslhésie absolue,
indépendante des manifestations cutanées, qu à la main gauche : face dorsale
dans son entier, face palmaire dans son segment externe. De ce côté, le nerf
cubital est gros, tandis qu'à droite, il est normal, .le rappelle que c'est égale¬
ment de ce côté qu'existe une mutilation trophique de l'index.
Quand on examine la région dorsale, des constatations peuvent être faites
analogues à celles de la face antérieure du thorax : il existe 1111e série de taches
pareillement hypoesthésiques, inégales d'un côté par rapport à l'autre, parais¬
sant d'un stade différent d'un côté à l'autre. Leur disposition oblique super-
posable à des espaces intercostaux est manifeste. Elles s'arrêtent net
au dernier espace intercostal, laissant libre toute la région lombaire mé¬
diane. Deux larges plaques recouvrent complètement les fesses, laissanl en
leur milieu un triangle cutané intact correspondant à la région sacrée.
Au membre inférieur, les placards achromiques, moins nettement limités,
occupent surtout les cuisses, n'atteignant pas en avant le pli de l'aine, ni la
face interne des cuisses, laissant indemne en bas et en arrière le creux poplité
gauche. Je rappelle pour expliquer cette dernière particularité que l'atteinte
la plus ancienne en date est, celle du membre inférieur droit : dette ancienneté
se manifeste par d'autres symptômes immédiatement constatables. Il existe
une paralysie des extenseurs du pied do ce côté, avec stoppage, dette paralysie
s'accompagne d'une anesthésie seginentaire totale, en botte, du pied et de la
jambe. A la cuisse droite et au membre inférieur gauche, l'anesthésie suit les
limites des macules. Il existe une livpercoloration des deux jambes et des
deux pieds, avec aspect ichthyosique de la face antérieure de la jambe plus
marqué également du côté le plus anciennement atteint, c'est-à-dire à droite.
Il existe, en accord avec des constatations que j'exposerai dans un travail
ultérieur, des modifications des réflexes correspondant avec l'âge et l'intensité
des manifestations nerveuses. Les réflexes sont plus faibles au membre supé¬
rieur gauche et au membre supérieur droit.
Je ne constate aucune atteinte viscérale.
La recherche du bacille de Hansen dans le mucus nasal est, 3 fois négative ?
Néanmoins, étant donné les signes indubitables de lèpre, la malade est internée

— 77 —
m la léproserie de Te-Truong, conformémenl aux règlements sanitaires,le 26 no¬
vembre 1921.
Je la revois, environ un an après, à la léproserie. L'état général, qui n'était
pas brillant, s'est considérablement amélioré. Elle s'est remariée et, entre
parenthèses, les règles ont fait leur apparition. La coloration rouge de la face
a disparu. La paralysie du pied droit persisté sans modification.
Quand ;je la fais déshabiller, je suis frappé des modifications survenues aux
macules cutanées. Elles sont maintenant difficilement visibles et on ne peut
songer à les photographier. Les lésions galeuses sont guéries. Cependant, à
joui' frisant, je puis constater que les îlots blancs du thorax ont presque entière¬
ment conflué, avec disparition à peu près complète des lignes pigmentées limi¬
tantes. Je note par contre que l'hypoesthésie n'est plus maintenant en rapport
avec les zones décolorées : elle, mord nettement sur les zones à téghment non
modifié. Il est infiniment probable qu'à l'heure actuelle, la forme de la maladie
se présente comme lèpre anesthésique pure, avec disparition des macules
Les réflexes, à cette époque, avaient tendance à s'égaliser.
*
* *
Deux éléments différents peuvent être dégagés dans cette observation • des
symptômes de lèpre anesthésique pure par altération des gros trorn s nerveux
et d'autre part un système de dyschromies cutanées en rapport avec la topo¬
graphie des ramuscules superficiels.
Une telle association n'est pas rare. Ce qui l'est plus, c'est de pouvoir saisir
une forme clinique de la lèpre comme celle-ci à un stade très particulier de
son évolution : j'ai fait quelques recherches, sur lesquelles je reviendrai,
d'après quelques centaines de cas étudiées avec soin, sm la topographie des
éléments lépreux du tronc. Dans aucun je n'ai trouvé de points de corrélation
aussi flagrants et aussi multiples entre les lésions cutanées et les lésions
nerveuses.
Je laisse de côté les caractères de la névrite profonde du membre inférieur
droit et du membre supérieur gauche dont les manifestations évolutives n'ont
rien que de banal. Je signale en passant la symétr ie remarquable des dyschro¬
mies des membres, également bien connue.
En ce qui concerne les éléments thoraciques et abdominaux, « dans la lèpre
« anesthésique, nous dit Jeanselme, Daniellsen a vu les macules disposées sur
« les deux moitiés du thorax, le long des nerfs intercostaux, à la manière d'un
« zona double ». Le cas présent répond à cette description, mais il est ici
possible d'envisager la disposition des éléments avec une plus grande précision.
On remarque en effet que l'étalement des taches se fait dans la direction non
du tronc, mais des filets superficiels des nerfs intercostaux, à partir de leur
point d'émergence, comme si la lésion lépreuse transsudait véritablement du
nerf. Ce mode de début est très net pour les deux petites taches latéro-sternales
de la partie inférieure de l'hémithorax gauche qui correspondent au point
d'émergence du perforant antérieur des 5e et 6° intercostaux gauches. Les
autres rameaux perforants antérieurs, qui jalonnent les deux côtés du sternum,
s'accompagnent, de taches analogues, mais qui ont plus ou moins fusionné
avec la tache satellite du perforant latéral correspondant. Il en résulte cet
aspect zostérien réalisé à droite et ces zébrures dont la direction est calquée
sur celle des filets émanés des perforants latéraux, tels que nous les montrent
les traités d'anatomie (voir planches d'Hirschfeld).

— 78 —
J'ai pu faire des constatations analogues quant à la concordance des émer¬
gences des nerfs cutanés postérieurs et des taches de la région du dos, quoi
qu'avec moins de netteté qu'en avant. Dans toute la zone intercostale, les
bandes décolorées suivent la direction des filets émanés des perforants posté¬
rieurs. Dans la région lombaire, on sait que les perforants des nerfs lombaires
émergent, à la différence de filets intercostaux, loin de la colonne vertébrale,
le long du bord externe de la masse commune, et que les derniers d'entre eux
donnent au revêtement cutané des fesses (nerfs cutanés fessiers supérieurs).
Or, la région lombaire médiane est exempte d'éléments lépreux. Sur la ligne
d'émergence au contraire, des taches isolées sont manifestes et les deux régions
fessières dans leur entier sont achromiques à l'exception d'un triangle sacré
intact, traduisant l'intégrité des filets cutanés des nerfs sacrés.
Il importe de faire remarquer également que les perforants externes et
antérieurs des derniers nerfs intercostaux, donnant à la peau de l'abdomen
et du pli de l'aine, sont absolument intacts. Je ne saurais fournir pour le
moment une explication de ce phénomène, qui n'aurait d'intérêt que s'il se
produisait d'une manière analogue sur d'autres malades, ce que je n'ai pas
encre vérifié. Peut-être faut-il faire intervenir des conditions vasculaires comme
on les fait intervenir dans la pathogénie de la production elle-même de la
macule anesthésique.
C'est en effet pour des cas comme celui-ci que vient la première à l'idée
la conception de la lésion lépreuse uniquement nerveuse et trophique qui était
celle des anciens léprologues, Leloir, Unna. Neisser, etc... ; je rappelle que
d'autres auteurs, et notamment Darier, ont pu déceler dans ce qu'on appelait
des « neurolépride » la présence de bacilles de Ilansen et spécialement au voi¬
sinage des vaisseaux. Ici aucun examen histologique n'a naturellement été
fait, mais dans l'évolution des macules un épisode de début à caractère aigu
constitue, semble-t-il, un argument clinique à l'appui de l'origine spécifique
des lésions, l'élément nerveux intervenant simplement par action trophique
sur la localisation des éléments.
L'évolution de la maladie vers une disparition probable des macules semble
s'accorder avec la théorie de ceux pour qui la lèpre nerveuse pure n'existe que
parce que la période éruptive a passée inaperçue. Looft, Dehio (cités, par Jean-
selme) admettent en effet que « l'éruption maculeuse est constante au début,
alors que les filets nerveux les plus fins sont seuls altérés. Plus tard, quand les
troncs se prennent, les taches peuvent disparaître ».
Notons enfin l'amélioration spontanée de l'affection, sous la seule influence
d'un relèvement de l'état général et peut-être de conditions morales nés de
l'internement à la léproserie. Beaucoup de lépreux préfèrent en effet l'interne¬
ment à la liberté, ce qui. entre parenthèses, peut constituer un obstacle à l'ap¬
plication d'un traitement en grand de la lèpre dans ce pays. La malade qui
fait l'objet de cette note n'a pas été traitée, les essais d'une thérapeutique
efficace applicable à tous les lépreux étant actuellement en cours dans les
léproseries du Tonkin.



A. — BOUCHE, COU, LANGUE, TRACHÉE
UN CAS DE FIBROME DE LA LANGUE
Par LE ROY DES MAURES (1)
La nommée Nguyen-thi-D... 54 ans entre dans notre service le 28 octobre
1P28 pour une tumeur de la langue gênant la mastication et la phonation.
Dette femme, dans les antécédents de laquelle, on ne relève aucune particu¬
larité digne d'être signalée, déclare que la tumeur .est apparue il y a environ
(rois ans, époque à laquelle son attention fut attirée par une certaine gêne
qu'elle éprouvait dans les mouvements de la langue ; elle se rendit compte
alors que cette gêne provenait d'une sorte de « boule » qui se trouvait dans
l'intérieur de l'organe à quelque distance de la pointe.
Depuis cette époque, cette niasse a grossi peu à peu, et s'est, énuclée pour
former une tumeur pédiculée qui atteint aujourd'hui le volume d'un petit
œuf. Il y a un an la tumeur s'ulcéra sur son bord droit, et une sorte de bour¬
geon, saignant assez facilement, se produisit ; ce bourgeon a actuellement le
volume d'une petite noix.
\u fur et à mesure que la tumeur augmentait de volume, les mouvements
de la langue devenaient de plus en plus difficiles, et. la mastication et la phona¬
tion peu à peu presque impossibles ;
C'est à cause de cela que le malade est venue consulter pour se faire débar¬
rasser de cette tumeur.
L'état général est assez bon, malgré un certain amaigrissement, pas de fièvre.
Les fonctions digestives se font assez bien sauf de la constipation depuis
quelques mois, par suite des difficultés que la malade éprouve à s'alimenter,
les seuls aliments susceptibles d'être avalés étant les potages.
La tumeur dont nous avons donné plus haut la description, peut être refoulée
entièrement dans la bouche : mais à l'état normal, la malade la laisse pendre
au dehors ; par la bouche s'écoule en abondance de la salive mélangée de
pus et de sang provenant de l'ulcération de la tumeur. L'haleine est extrême¬
ment fétide ; il existe une gingivite très accusée.
La partie de la tumeur qui n'esl pas ulcérée est recouverte d'une muqueuse
œdematiée : cet œdème existe aussi tout autour de la tumeur sur une grande
partie de la langue.
Au voisinage de la partie ulcérée, la muqueuse s'amincit, et paraît avoir été
usée par la partie bourgeonnante, qui fait saillie à travers l'orifice de la mu¬
queuse, dont les bords sont décollés et ne se continuent pas avec la portion
bourgeonnante.
(1) Celte observation a été résumée dans une communication faite à la Société des
Chirurgiens de Paris dans la séance du 1er mars 1Q29.

— 82 —
La pression de la tumeur est un peu douloureuse ; la douleur est plus vive
au niveau de la partie ulcérée ; la pression à ce niveau provoque une légère
hémorragie et s'accompagne de douleurs dans l'oreille droite.
La tumeur a une consistance ferme, un peu élastique ; ses limites sont
faciles à déterminer d'avec le reste de la langue. La muqueuse qui la recouvre
est mollasse, il en est de même de la muqueuse linguale qui environne la
tumeur.
Il n'existe aucun engorgement ganglionnaire perceptible à la palpation. Le
diagnostic clinique porté est celui de fibrosarcome probable.
L'intervention consiste après anesthésie locale à l'allocaïne en l'excision de
la tumeur par une incision en V. à pointe postérieure ; la suture de la langue
pratiquée au catgut chromé, cède partiellement les jours suivants à cause de
l'infection profonde des tissus et de la septicité du milieu buccal.
La cicatrisation complète, malgré cela, est obtenue en une quinzaine de
jours.
La malade quitte notre service ne présentant pas de troubles de la déglutation
et simplement quelques troubles de phonation.
Notre diagnostic clinique ne fut pas confirmé par le laboratoire ; le D1'
Joyeux nous fît connaître à la suite d'un examen rapide qu'il s'agissait d'un
fibrome œdematié avec ulcération superficielle. Le Dr Babi.et, directeur de
l'Institut Pasteur de Hanoi, a bien voulu revoir les coupes et nous a fourni
la note suivante
Examen histopathologique. La tumeur examinée présente deux zones d'aspect
différent, une zone superficielle inflammatoire, une zone profonde fibroma¬
teuse.
A la périphérie, nappe de tissu nécrosé où subsistent les noyaux pycnoti-
ques des polynucléaires ; ceux-ci se retrouvent en grand nombre dans la couche
sous-jacente, accompagnés de quelques cellules multinucléées. Il ne s'agit pas
de cellules géantes tuberculeuses mais de cellules réactionnelles banales. Les
capillaires ectasiés sont nombreux, les plasmocytes également. La réaction
conjonctive devient de plus en plus nette à mesure qu'on avance vers la pro¬
fondeur : fibroblastes tuméfiés, collagène abondant. Au centre de la tumeur
les fibroblastes groupés en faisceaux s'entrecroisent dans tous les sens, formant
de véritables tourbillons et masquant presque complètement les éléments mus¬
culaires. Ceux-ci sont d'ailleurs en dégénérescence manifeste (perte de stria-
tion, tuméfaction Irouble....) et l'étiquette de fibrome ulcéré paraît plus
justifiée que celle de fibro-myome. Il est cependant possible que, mixte au
début, la tumeur soit devenue presque exclusivement conjonctive par suite de
troubles trophiques résultant de la pédiculisation. La présence de zones œdéma¬
teuses confirme ces troubles de la v'ascularisation auxquels le tissu musculaire
est plus sensible que le tissu conjonctif.

NOTE SUR UN CAS DE MORT
par section de l'artère vertébrale droite portant au niveau de l'espace
séparant les apophyses transverses des sixième et cinquième cervicales.
Par LE ROY DES BARRES (1)
Le 5 février au matin nous étions requis pour constater l'assasinat d'un
indien nommé X qui victime d'une agression la veille vers 9 heures du
soir avait succombé peu après avoir été blessé. Le corps portait trois blessures :
une an niveau de l'épaule droite, la deuxième dans le cinquième espace inter¬
costal droit, la dernière au niveau de la région carotidienne droite.
Les trois plaies présentaient extérieurement le même aspect et paraissaient
avoir été faites avec le même inslrumenl piquant et tranchant à lame assez
plate.
La plaie de l'épaule droite était relativement superficielle el n'intéressait que
le muscle sus-épineux.
La lésion du cinquième espace intercostal s'accompagnait d'une plaie perfo¬
rante du poumon, qui n'avait pas intéressé de vaisseau important, et qui n'avait
pas entraîné de pneumothorax par suite de la présence d'adhérences anciennes.
La plaie de la région cervicale, qui avait entraîné la mort, consistait en une
section de l'artère vertébrale droite immédiatement au-dessus du trou de
l'apophyse transverse de la sixième cervicale. Le trajet de l'instrument vulné-
rant avait été le suivant : pénétration à deux travers de doigt au-dessous de
la pointe de l'apophyse mastoïde, à travers les fibres postérieures du chef
sternal du sterno-mastoïdien. trajet de haut en bas, de dehors en dedans et peu
d'avant en arrière vers la partie latérale de la colonne cervicale, en passant
en arrière du paquet vasculo-nerveux du cou. La pointe de l'instrument vint
ensuite s'enfoncer dans la partie supérieure du corps de la sixième vertèbre.
D'après les renseignements recueillis la mort ne survint qu'une vingtaine
de minutes après, de sorte qu'une intervention immédiate aurait probablement
pu satuver la vie du blessé.
(11 Publié dans la Revue médicale de l'Indochine française, lre année, n° 5, 190»
1908.

FIBROME RËTROCAROTIDIEN DU COU
Par A. DEGOltCE (1)
Les fibromes du cou et, en particulier, ceux de la région anLéro-latérale du
cou sonl des tumeurs fort rares.
Nous en avons observé un cas chez une femme annamite de 31 ans, entrée
à l'hôpital au mois de mars dernier.
La tumeur, qui était apparue environ deux ans auparavant, était située dans
la profondeur de la région antéro-Iatérale droite du cou, occupait toute la hau¬
teur du cou et présentait un diamètre transversal de dix à douze centimètres.
La forme générale est ovalaire, à grand axe vertical. La tumeur est lisse de
consistance ferme. Elle est située sous le sterno-cléidomastoïdien et mobile sur
les plans voisins. On peut, la déplacer assez facilement dans le sens horizontal,
mais elle est peu mobile dans le sens vertical. Les téguments sont normaux.
Il n'existe pas de troubles fonctionnels importants.
Le malade présente d'autre part de la pigmentation des téguments formant
un piqueté brunâtre sur presque toute la surface du corps et, sur la région
cieltoïdienne droite, on observe un molluscum du volume d'une noisette. Il
s'agit d'un cas fruste de maladie de ltecklinghausen.
Sans avoir fait de diagnostic précis sur la nature de la tumeur nous l'opérons
le 8 mars 1923.
La tumeur est située au-dessous et en arrière du paquet vasculo-nerveux du
cou. Les deux branches de bifurcation de la carotide primitive sont étalées à
sa surface. La tumeur est encapsulée. Elle est énucléée sans grande difficulté.
Le n'est qu'au niveau de la base du crâne qu'elle adhère assez fortement.
La tumeur enlevée présente le volume d'un poing d'adulte. Elle est ovalaire,
lisse, de consistance ferme, de structure uniforme, de coloration gris rosé.
Les suites opératoires sont simples. La malade guérit le premier avril 1923.
L'examen histologique a montré qu'il s'agissait d'un fibrome pur.
Ce fibrome a pu se développer soit aux dépens des aponévroses du cou, soit
aux dépens du périoste de la base de crâne. L'adhérence assez forte de la tumeur
à la base du crâne, adhérence qui dut être sectionnée aux ciseaux, nous ferait
pencher en faveur de cette seconde supposition.
Existe-t-il une relation entre l'existence de ce fibrome et les symptômes
fi ustes de maladie de Recklingbausen présentés par la malade ? Dans tous les
cas de maladie de ltecklinghausen que nous avons observés, il y avait dégéné
rescence fibreuse diffuse des tissus et non pas production de fibromes encap¬
sulés. En outre, la librômatose débutait par les plans superficiels et ne gagnait
que secondairement les plans profonds. 11 semble donc que chez cette malade
les deux processus aient été indépendants l'un de l'autre.
(1) Publié dans le Bulletin de la Société médico-cliirurgicale de l'Indochine, an¬
nées 1922.1923, page 76.

LYMPHOCYTOME DU COU A EVOLUTION RAPIDE
Métastases périostées multiples. Compression de la moëlle par une
métastase périostée mtrarachidienne.
Par A. DEGORGE (1)
Les lympliocy tomes du cou constituent une affection assez fréquente au
Tonkin, chez les hommes qui ont dépassé la quarantaine. Ces tumeurs peuvent
acquérir un volume considérable, mais leur évolution est généralement assez
lente.
Le cas que je rapporte a été observé chez un jeune annamite de 18 ans. II a
été caractérisé par l'évolution rapide de la tumeur, par l'apparition précoce de
métastases périostées, et d'une métastase hépatique, par les symptômes de
compression de la moëlle épinière, causés par une métastase périostée intra-
raehidienne de la région dorsale.
Le malade entra à l'hôpital indigène de Hanoi, le 23 janvier 1914 pour une
tumeur du cou.
Les antécédants hériditaires et personnels ne présentaient rien de particulier.
Ses parents avaient succombé à des maladies inconnues. Il avait un seul frère
actuellement bien portant.
La tumeur du cou s'était développée depuis environ deux mois.
Les ganglions de la partie latérale gauche du cou formaient une masse
iirégulière, bosselée, empâtée, assez consistante, douloureuse à la pression,
atteignant le volume d'une orange. /V part la douleur, qui était anormale, les
symptômes ressemblaient à ceux qui sont observés dans les adénopathies tu¬
berculeuses et c'est le diagnostic de tuberculose ganglionnaire qui fut posé.
L'état général mauvais, l'amaigrissement, la pâleur du malade semblaient
plaider en faveur de ce diagnostic. Il existait en outre de la fièvre à marche
iirégulière, oscillant entre 37° et 39°. Elle dura jusqu'au 9 février.
Le pouls était à 110 environ.
L'auscultation du cœur et des poumons ne révéla rien d'anormal. La percus¬
sion du sommet des poumons donnait un son beaucoup moins sonore à gauche,
ce qui fil penser à des lésions du sommet gauche. L'autopsie montra plus tard
qu'il s'agissait seulement de l'exagération d'un phénomène normal, et qu'il
n'y avait pas de lésions pulmonaires.
Outre la tumeur ganglionnaire le sujet se plaignait depuis quelques jours,
lors de son entrée à l'hôpital, d'une douleur vive siégeant le long de la colonne
vertébrale, et irradiant dans les quatre membres.
(1) Publié dans le Bulletin de In Société médico-chirurgicale de l'Indochine, an-
néesl922-1923, page 76.

— 86 —
Cette douleur augmenta progressivement pendant les jours qui suivirent.
1,11e devint intolérable, empêchant le sommeil et arrachant des paintes conti¬
nuelles au malade. Elle s'accompagnait de raideur de la colonne vertébrale.
La colonne vertébrale ne présentait cependant aucune déformation.
Une hyperesthésie superficielle et profonde, bientôt extrêmement marquée,
se manifesta bientôt sur tout le tronc et au niveau des quatre membres. La
moindre pression faisait pousser des cris au malade.
Puis les membres se contracturèrent. L'avant-bras fléchi sur les bras ne
pouvait être étendu qu'imparfaitement et au prix de vives douleurs. Les
cuisses fléchies sur le bassin et les jambes en flexion sur les cuisses ne pou¬
vaient également être mises en extension.
L'hyperestbésie rendait difficile l'examen des réflexes. Seuls les réflexes rotu-
liens purent être examinés. Us étaient exagérés. Il n'xistait pas de trépidation
épileptoïde.
Il existait de la constipation opiniâtre, mais pas de rétention d'urine.
L'intelligence resta intacte jusqu'à la fin.
Les symptômes douloureux allaient en s'accenluant de jour en jour. Les
injections de morphine procuraient à peine un léger soulagement.
À partir du 8 février la fièvre cessa.
Le 13 février, l'attention fut attirée sur trois petites tumeurs de forme hémis¬
phérique, du volume d'une noisette siégeant au niveau du front. Quatre tu¬
meurs semblables existaient dans la région du vertex et de l'occiput. Ces tu¬
meurs adhéraient aux os du crâne. La peau qui les recouvrait était mobile et
d'aspect normal. La consistance des tumeurs était rénitente. Certaines d'entre
elles paraissaient, même présenter de la fluctuation.
Le 15 février, les tumeurs avaient acquis le volume d'une noix. Elles don¬
naient une sensation de fluctuation si nette qu'une ponction fut pratiquée au
niveau de deux d'entre elles. La ponction ne ramena qu'une ou deux gouttes
de sérosité sanguinolente. On ensemença ce liquide sur gélose et sur bouillon,
(.es essais de culture ne donnèrent aucun résultat. Une inoculation à un cobaye,
n'a donné également jusqu'ici aucun résultat positif.
D'autres tumeurs semblables aux précédentes, apparaissaient sur d'autres
points du crâne. Une petite tumeur était apparue également à la partie infé¬
rieure du sternum.
L'état du malade était de plus mauvais. Les narines étaient sèches, pulvéru¬
lentes. La langue restait normale. L'appétit, était conservé. Les urines ne pré¬
sentaient pas d'albumine.
Le 18 février, l'amaigrissement s'accentua d'une manière considérable. Le
pouls était petit. Il battait 104 fois par minute. La mort survint dans la
soirée.
L'autopsie fut pratiquée le 19 février.
Les poumons et le cœur sont d'aspect normal.
Une tumeur du volume d'une noix, étalée à la face postérieure de l'extrémité
inférieure du sternum, faisant corps avec le périoste, déborde cet os en bas.
C'est elle qui était perceptible extérieurement.
Le foie d'aspect normal dans son ensemble, présente une petite tumeur
jaunâtre du volume d'un haricot au niveau de la face convexe. II pèse seule¬
ment 960 gr. La rate est normale. Le péritoine et le tube digestif sont nor¬
maux.
Les reins sont, un peu congestionnés. La vessie est distendue par l'urine.
Les ganglions de la région antéro-latérale gauche du cou forment une masse

— 87 —
compacte dans laquelle on peut cependant reconnaître quelques ganglions
encore distincts.
Les autres ganglions sont normaux.
Au niveau de la surface extérieure du crâne, se sont développées dans le
périoste une douzaine de tumeurs en forme et macarons. Ces tumeurs qui
donnaient, sur le vivant, une fausse sensation de fluctuation sont en réalité
consistantes. A la coupe elles sont homogènes, couleur d'ivoire.
Le cerveau est normal.
A l'ouverture du rachis, on constate que les arcs postérieurs des cinquième,
sixième et septième vertèbres dorsales sont ramollis.
Une tumeur molle, étalée, blanc jaunâtre, haute d'environ quatre centi¬
mètres, large et épaisse d'un centimètre environ, adhère à la l'ace antérieure
de l'arc postérieur de la sixième dorsale. Celle tumeur comprime la moëlle,
el a perforé la dure-mère dans une étendue d'un centimètre de diamètre en-
xiron.
L'examen histologique de fragments de tumeur prélevés au niveau de la
masse ganglionnaire du cou. du crâne, du canal vertébral, du sternum et du
foie, montre que toutes ces tumeurs sont formées de cellules du type lymphocyte
plus ou moins modifié.
Il s'agit, de lvmphocytomes donl le point de départ siège vraisemblablement
oans les ganglions du cou.
Au niveau de la masse, ganglionnaire du cou la tumeur présente encore des
vestiges de reticuluin et. les cellules sont des lymphocytes typiques.
Au niveau des métastases du foie et du périoste, on ne trouve aucune trace
de reticulum. Les cellules sont groupées en amas limités par des travées de
tissu fibreux dans lesquelles circulent, des vaisseaux sanguins. Dans ces tu¬
meurs métastatiques les cellules, tout en conservant le type général des lym¬
phocytes, sont, plus volumineuses. Les noyaux contiennent beaucoup de nucléo¬
les hypertrophiques. Beaucoup de cellules sont en voie de dégénérescence et pré¬
sentent des noyaux pyenotiques.

BLENNORRHAGIE
Pseudo-rhumatisme blennorrhagique, arthrites cricoaryténoïdiennes, —
Trachéotomie — Guérison.
Par le Dr LE ROY DES BARRES (1)
La nommée Hoang-lhi-N..., âgée de ]f> ans, exerçant la profession de coolie,
entrait le 27 décembre l;9()(i dans notre service à l'Hôpital Indigène du Protec¬
torat pour des douleurs vives siégeant au niveau des articulations des genoux
al du poignet droit.
Dans les antécédents héréditaires de la malade on ne trouve aucune par¬
ticularité à signaler.
Comme antécédents morbides personnels citons une variole bénigne à l'âge
de 5 ans et n'ayant laissé que peu de cicatrices.
Hoàng-tlii-N... n'est pas encore réglée, elle n'est pas mariée.
L'affection qui a amené la malade à l'hôpital remonte à un mois environ ;
à cette époque elle fut prise de lièvre et de douleurs vagues dans toutes les arti¬
culations ; au bout de quelques jours ces douleurs se, localisèrent aux deux
genoux et au poignet droit ; ces articulations étaient gonflées, rouges, tout
mouvement en était impossible. Une légère amélioration se manifesta dans la
suite, mais devant la persistance des douleurs la malade se décida à entrer à
1 hôpital.
A ce moment l'examen fournit les renseignements suivants :
Les articulations précédemment atteintes sonl légèrement gonflées, mais il
n'y a pas de rougeur, des mouvements légers sont possibles, mais dès qu'ils
augmentent un peu d'amplitude ils deviennent très douloureux.
Il existe une vive irritation vulvo-vaginale, se traduisant par de la rougeur de
la vulve, un écoulement vaginal purulent. Il existe un peu de douleur à la
miction.
Cet écoulement daterait d'un mois environ. La malade nie tout coït ou toute
tentative de coït ; l'orifice de l'hymen laisse passer facilement le pouce. L'ori¬
fice de l'urèthre laisse sourdre du pus à la pression.
Tous les autres organes sont normaux. En présence de ces accidents le dia¬
gnostic de pseudo-rhumatisme blennorrhagique est portée ; diagnostic qui
fut confirmé par l'examen bactériologique du pus vaginal dans lequel furent
trouvés des gonocoques.
Le traitement suivant est alors institué ; lavages et injections au perman¬
ganate de potasse à 1/4.000, 6 capsules de santal ; salycilate de soude 2
grammes.
Dans la nuit du 30 au 31 décembre, la malade est prise assez, brusquement
d une douleur au niveau du larynx, s'accompagnant d'une légère dyspnée, et
d'une gêne dans la déglutation de la salive.
(1) Publié dans le Bulletin médical de l'Indochine française, 2e année, 1907.
m 9.

I
— 89 —
A. la visite du matin la douleur s'est, accentuée, la salive s'écoule de la
bouche, la dyspnée est considérable, il existe du tirage sus et sous-sternail, on
note de la dysphonie.. La température qui était normale les jours précédents
s'est élevée à 38°5. L'examen de la gorge ne révèle aucune particularité, il
n'existe pas de rougeur, pas d'exsudat. ni sur les amygdales, ni sur les piliers,
ni sur la paroi postérieure du pharynx ; malgré cela un prélèvement de muco¬
sités est tait.
Dans ces conditions le diagnostic est hésitant entre une laryngite aiguë in¬
fectieuse, un œdème de la glotte albuminurique, une arthrite crico-aryténoï-
dienne.
Un examen de l'urine permet d'éliminer séance tenante l'hypothèse d'un
œdème de la glotte cl'origine albuminurique.
En présence des accidents menaçant à bref délai l'existence, l'examen la-
ryngoscopique est différé el une trachéotomie immédiatement pratiquée.
Le soir, la malade se trouvant bien, son larynx est examiné, et l'on constate
que la muqueuse recouvrant les aryténoïdes est considérablement gonflée,
ainsi que la région interaryténoïdienne, mais les bandes ventriculaires sont
normales sauf à leur partie postérieure où existe un léger œdème. La région
sous-glottique est indemne. Notre conviction est qu'il s'agit d'une arthrite
cricoaryténoïdienne blennorrhagique.
Le 1er janvier. — La température cpii. la veille au soir, était tombée à .18°
esl. le matin à 38°2 et le soir à 38"5 ; l'état général est bon. mais la malade
a encore de la dysphagie.
Le 2 janvier. — Temp. : 39° le matin, 39°5, le soir, il existe de la dyspnée,
une légère inatité au niveau de la hase du poumon droit ; des mucosités
abondantes sont expulsées par la canule.
Traitement : ventouses sèches ; bichlorhydrate de quinine 0 gr. 25 quatre
fois par jour ; potion calmante. Suppression du salicylate de soude.
Le 3 janvier. — Etat stationnaire.
Le '/ janvier. — Légère amélioration. Température : matin 38°4, le soir
38°9. La malade expectore des crachats muco-purulents abondants.
Le a janvier. — L'amélioration continue. Température matin .'58°, le soir
OQO O
oc o.
Le G janvier. — La dyspnée a disparu ; il existe à peine une légère submatité
à la base droite.
Température : le matin 37*2. En présence de cette amélioration la canule
esl enlevée.
Le soir, la température esl de 37°3.
Le 7 et, le S janvier. — L'amélioration continue ; les douleurs articulaires
ont disparu.
Le 9 janvier. — .'Vu soir, légère élévation de température (38°) ; la toux qui
avait beaucoup diminué a augmenté, la malade se plaint d'un léger point de
coté à droite.
Le 10 janvier. — La température le matin atteint 40", il existe manifeste¬
ment une nouvelle poussée de broncho-pneumonie à droite.
Cette broncho-pneumonie évolue assez rapidement vers la guérison et la
malade sort complètement rétablie le 20 janvier.
Entre temps l'examen bactériologique des mucosités prélevées n'avait, dé¬
montré que la présence de saprophytes banaux.

— 90 —
Cette observation nous a paru intéressante à rapporter à plus d'un titre.
Tout d'abord la rareté de cette complication de la blennorrhagie qui a été
signalée surtout par Liebermann et Birket, ensuite la gravité que présenta cette
aithrite crico-aryténoïdienne qui nécessita la trachéotomie ; en effet, d'après
les auteurs, cette complication laryngée de la blennorrhagie disparaît au bout
cle quelques jours sans occasionner d'accidents graves. Or dans le cas dont
nous venons de rapporter l'observation, la trachéotomie fut pratiquée au mo¬
ment où l'asphyxie allait entraîner la mort.
Notre malade a présenté des complications broncho-pulmonaires imputables
à la trachéotomie ; elles auraient pu être évitées si au lieu de cette opération
nous avions eu recours au tubage du larynx. Si nous n'avons pas pratiqué d'in¬
tubation c'est tout d'abord le manque de tubes, mais aurions-nous eu cette
instrumentation nous aurions peut-être hésité à nous en servir à cause de
l'absence d'aides expérimentés pour surveiller notre malade.
Nous avons porté le diagnostic d'arthrite cicro-aryténoïdienne en nous basant
sur : la coexistence d'un écoulement blennorrhagique compliqué de manifes¬
tations articulaires ; sur l'aspect du larynx examiné au laryngoscope ; sur
l'absence de toute inflammation de l'arrière-bouche.
Seule une laryngite aiguë œdémateuse aurait pu donner les symptômes cli¬
niques observés, or dans le cas que nous avons observé, la brusquerie du
début, l'absence d'inflammation au niveau des cordes vocales sauf à leur partie
postérieure, l'absence d'inflammation de l'arrière-bouche, nous ont fait éli¬
miner cette affection.

B — THORAX — SEIN
VOLUMINEUX FIBRO-LIPOME PÉDICULE
de la peau du thorax.
Par le D1' LE ROY DES BARRES (1)
Le malade dont nous reproduisons les photographies entrait dans notre ser¬
vice le 15 avril 1906 ; âgé de 42 ans, il était porteur d'une volumineuse tumeur
pédiculée siégeant sur la partie latérale droite du thorax. Le pédicule qui
reliait cette tumeur au thorax était aplati, à direction parallèle au plan sagital,
large de cinq travers de doigt et épais de deux. La tumeur de consistance dure,
lobulée par places, présentait à sa surface quelques dilatations veineuses ; à
sa surface du pédicule on notait de nombreuses veines dont quelques-unes
grosses comme le petit doigt. La partie inférieure et interne de la tumeur était
ulcérée ; cette ulcérai ion datait d'un mois environ, et présentait tous les carac¬
tères d'une ulcération banale non spécifique.
Aux dires du malade cette tumeur remontait à une vingtaine d'années ;
elle aurait débuté par une légère saillie située sous la peau du thorax, sur la
ligne axillaire droite, à un travers de main environ du sommet de l'aisselle ;
cette saillie aurait augmenté peu à peu, et la tumeur se serait pédiculisée vers
l'âge de 27 ans ; depuis son apparition elle n'a pas cessé de s'accroître, et
actuellement elle a atteint le volume et l'aspect d'un fort jambon, et gêne
le malade qui est cultivateur, dans ses travaux.
La tumeur fut enlevée le 18 et sept jours plus tard le malade quittait
l'hôpital complètement guéri.
Le polype ainsi enlevé pesait 13 livres ; sa structure était celle d'un lipome
fibreux, avec par place un système vasculaire veineux très développé. Le pé¬
dicule renfermait deux artères grosses comme une radiale ; on y rencontrait
de plus six veines grosses comme le petit doigt.
(1) Publié dans le Bullelin médical de l'Indochine française, 2e année, 1907,
n» 11.

EPITHELIOMA CUTANE DEVELOPPE SUR UNE PLAIE
provenant de l'incision d'une mammite chronique.
Par DEGORGE (1)
(Examen histologique par M. Bablet).
Je vous présente une femme âgée de 36 ans entrée une première fois à
1 Hôpital Indigène le I mars 1926 pour mammite chronique. Le 8 mars, une
opération avait été pratiquée.. Une grande partie de la glande mammaire droite
atteinte de mammite fut exliipée. La glande enlevée formait une masse in¬
durée qui, par la pression, laisse suinter du pus par de nombreux orifices.
La malade quitta l'Hôpital sans attendre que sa plaie soil cicatrisée.
Chez elle, elle appliqua sur cette plaie ides cataplasmes de feuilles.
Elle revint à l'hôpital le 15 juin dernier présentant un niveau de l'ancienne
incision une plaie bourgeonnante, infiltrée, d'aspect cancéreux, entourée d'un
réseau vasculaire cutané noirâtre qui monte jusqu'à la clavicule et s'étend
vers la partie latérale gauche du thorax.
Des ganglions indurés s'observent dans l'aisselle.
L'examen histologique pratiqué par M. Bablet montra sur les pièces enle¬
vées en mars 1926 des lésions inflammatoires et sur une pièce enlevée au
niveau de la plaie actuelle un épithélioma cutané spino-cellulaire.
Nous nous trouvons donc en présence d'un épithélioma développé au niveau
d'une plaie infectée. Bien que des faits semblables soient bien connus, il est
intéressant d'assister à cette évolution d'une lésion enflammée vers l'épilbélio-
r»a.
Voici la note qui m'a été remise par M. Babi.et sur l'examen des pièces
provenant de cette malade.
Tumeur du sein.
Examen histopathologique. — La pièce recueillie- après la première opéra¬
tion montre des lésions inflammatoires très nettes, infiltration considérable de
leucocytes poly et mononuclées dans les espaces interglandulaires et parfois
dans la cavité des glandes et des canaux galactophores. Hyperplasie de nom¬
breux acinus ne paraissant pas dépasser le stade adénomateux. Stroma con-
jonctif très abondant.
La biopsie de la tumeur actuelle relève une structure toute différente. Les
cellules profondes de l'épiderme s'enfoncent dans les tissus sous-jacents en
larges travées et dissocient les éléments glandulaires. "Dans ces boyaux néo-
piasiques, on remarque de nombreuses mitoses, des cellules monstrueuses :
les filaments d'union sont, visibles en de nombreux points on note également
quelques ébauches de globes cornés ; une infiltration abondante de polynu¬
cléaires se glisse dans les interstices cellulaires et dans le stroma conjonctif
assez riche en fibres collagèries. Le diagnostic d'épithélioma spino-cellulaire
n'est pas douteux. L'infection primitive des canaux galactophores et de la
glande mammaire a certainement favorisé dans une large mesure la cancéri-
sation de la peau survenue quelques mois plus tard,
(1) Publié dans le Bulletin de lu Société médico-chirurgicale de l'Indochine, an¬
née 1926, page 288.

C. — ESTOMAC, INTESTIN, MÉSENTÈRE
KYSTE SEREUX DE L'ARRIERE-CAVITE DES EPIPLOONS
Extirpation partielle de sa paroi. Guérison.
Par A. DEGORGE (1)
La nommée Hoàng-lhi-Luu, âgée de 32 ans, originaire de la province de
Ha-nani, entre à l'Hôpital indigène de Hanoi le 13 juillet 1910, pour une
tumeur abdominale.
Les antécédents héréditaires ne présentent rien de particulier.
La malade a ®u la variole dans l'enfance. Réglée à 19 ans, mariée à 22 ans,
elle a l'ait un accouchement, il y a quatre mois. L'enfant est mort de diarrhée
trois mois après la naissance. Elle n'a jamais été sérieusement malade. Peut-
être a-t-elle à diverses reprises des accès palustres. On ne note pas de trau¬
matisme dans les antécédents.
Ce n'est qu'après l'accouchement que la malade s'est aperçue que son
'.entre était plus gros qu'il n'aurait dû l'être. Pendant ces quatre derniers
mois, le ventre a progressivement grossi. Les symptômes fonctionnels étaient :
une sensation de pesantetur dans le ventre, quelques coliques, des douleurs
sourdes dans l'hvpochondre droit et un peu de gêne de la respiration.
L'étal général est assez satisfaisant. Mais la malade a peu d'appétit et est
un peu maigre.
L'examen montre une tumeur arrondie, régulière, faisant saillie dans les
régions épigastrique et ombilicale. Elle est surtout apparente dans la station
debout.
L'ombilic est déplissé. La région sous-ombilicale présente des vergetures.
Des veines bleuâtres, un peu dilatées, s'observent sur les parties latérales
de l'abdomen.
la circonférence du ventre, en son point le pins saillant, mesure 0 m. 89
centimètres. 11 faut noter que la malade est petite et de constitution plutôt
grêle.
A la palpa lion, on constate que la tumeur est bien délimitée en bas, tandis
qu'en haut, elle s'enfonce sous le rebord du thorax sans qu'on puisse définir
ses limites. En bas, elle descend à trois travers de doigts au-dessous de
l'ombilic. Du côté droit, elle ne dépasse pas une ligne verticale qui passerait
par le mamelon. Du côté gauche, elle s'étend plus en dehors, et occupe le
flanc gauche, sans d'ailleurs y faire saillie.
La tumeur est fluctuante, mais donne la sensation d'une poche très tendue.
Dans la région ombilicale la palpation produit parfois des bruits de gar¬
gouillements. La palpation est indolore, sauf à la partie inférieure de la
tumeur.
On ne peut imprimer de déplacements étendus à la tumeur, mais seule¬
ment. de droite à gauche ou de gauche à droite.
(1) Publié dans le Bulletin de la Société médico-chirurgicale de l'Indochine, ,aij.:
née 1911, page 69.

— 94 —
La percussion dénote de la niatité dans les parties centrales et latérales.
L.n haut, il existe une petite zone très peu sonore entre le foie et la tumeur,
l'n bas, il existe une autre zone également 1res peu sonore sur la région
ombilicale. Le flanc droit est sonore. Le flanc gauche est mat sauf à sa partie
inférieure.
Le toucher vaginal montre que le petit bassin est libre. L'utérus et les
annexes 11e présentent rien d'anormal.
La formule leucocytaire établie par M. Seguin est la suivante :
Mononucléaires (grands e!t moyens) 27 %
Lymphocytes 7 %
Polynucléaires 63 %
Eosinophiles 3 %
L'absence d'éosinophilie élimine l'idée d'un kyste hydatique.
Opération le 24 juillet 1910. — Chloroforme. Désinfection à la teinture
d iode.
Incision médiane sus et sous-ombilicale.
Après ouverture du ventre, je trouve deux organes aplatis, étalés, tendus
au devant de la tumeur et faisant corps avec sa paroi, L'un situé en haut
esi l'estomac, l'autre situé en bas est le colon transverse. La tumeur est, en
outre, recouverte d'épiploon adhérent.
Après section des adhérences épiploïques, j'explore la tumeur. Elle forme
une masse kystique, arrondie, régulière, adhérente à la paroi postérieure de
l'abdomen par un large pédicule.
On passe aisément la main en haut entre le foie et la tumeur, en bas entre
la tumeur et la racine du mésentère, à gauche entre la tumeur et la rate en
haut, puis plus bas entre la tumeur et la paroi abdominale, à droite entre
la tumeur et la paroi abdominale.
On sent les deux reins situés à leur place, nettement en dehors de la
tumeur dont le pédicule est médian.
Le jejuno-iléon tout entier est tassé dans la partie inférieure de l'abdomen
vide et très réduit de volume.
Après protection du champ opératoire, une ponction est pratiquée à la face
antérieure du kyste, entre l'estomac et le colon. Cette ponction donne issue
à quatre litres de liquide citrin.
Au niveau de la racine du mésentère, 011 observe un petit nodule, gros
comme une noisette qui paraît être un ganglion.
La paroi du kyste a une épaisseur variable suivant les points. Elle a au
niveau de sa paroi antérieure une épaisseur de cinq à dix millimètres.
Elle est lisse, gris bleuâtre à l'extérieur, d'aspect lavé à l'intérieur.
J'agrandis l'orifice de la ponction et j'introduis la main dans le kyste pour
explorer sa cavité et reconnaître ses connexions. La cavité est lisse, à parois
souples. Ma main remonte en haut jusqu'au niveau de la face inférieure du
foie, derrière la face postérieure de l'estomac et l'épiploon gastro-hépatique ;
latéralement elle va jusqu'à la limite gauche de la grosse tubérosit.é de
l'estomac, et à droite jusqu'au duodénum. En bas, sa paroi se confond avec
le mésocolon transverse. Le kyste occupe, en somme, toute l'arrière-cavité
des épiploons. Le pancréas ne présente rien d'anormal à la palpation.
Je me propose d'essayer d'enlever, au moins partiellement, le feuillet in¬
terne de la paroi kyste. Dans ce but, je décolle sa paroi au niveau de l'inci¬
sion, Je trouve facilement un plan de clivage et le décollement se fait tout
d'abord très facilement. Je le poursuis d'abord du côté de l'estomac. Mais

— 95 —
je dois y renoncer car le feuillet interne de la paroi du kyste adhère intime¬
ment à la face postérieure de l'estomac. Je détermine une petite déchirure
d'un centimètre que je referme aussitôt en deux plans à la soie.
J'essaie alors de poursuivre le décollement du côté du colon transverse. Je
sépare aisément la paroi kystique du colon et d'une partie du mésocolon, la
fusion devient intime. La portion de mésocolon déjà séparée du kyste et
amincie, de couleur terne, éraillée par places et même déchirée en un point.
La nutrition m'en paraît compromise, et pour éviter le sphacèle de l'intestin,
je réséqué le colon transverse sur une étendue de vingt-cinq centimètres. Je
suture ensuite les deux segments bout à bout à la soie fine et je place quel¬
ques points de catgut pour réunir la mésocolon de la portion d'intestin con¬
servée.
Je réséqué la portion de la paroi du kyste que j'ai pu décoller et je laisse
la cavité kystique largement ouverte. Comme cette cavité suinte un peu dans
les régions décollées, j'y place une mèche et un drain.
Suture de la paroi en trois plans.
Il y eut un fort suintement de sérosité par le drain pendant les jours qui
suivirent l'opération. Cette sérosité se transforma en liquide purulent au bout
de quelques jours. Je fus obligé de laisser le drain pendant une quinzaine
de jours et après son ablation, il resta une petite fistule qui se ferma à la
suite de l'élimination d'un catgut, un mois et demi après l'opération.
Malgré cette complication, la malade se rétablit parfaitement. Elle 11e pré¬
senta aucun trouble fonctionnel.
Ile vue le 11 décembre 1910, elle étaiL en bon état de santé. La cicatrice
était solide. La palpation de l'abdomen ne dénotait rien d'anormal.
J'ai rapporté cette observation à cause de la rareté des kystes de celte
région.
La dénomination de kyste de l'arrière-cavité des épiploons est évidemment
très critiquable. Il est possible, que le kyste se soit développé aux dépens d'un
organe en rapport avec l'arrière-cavité des épiploons, ait refoulé le péritoine
qui tapisse cette poche, puis ait déterminé la fusion des feuillets péritonéaux
qui limitent la cavité. On pourrait songer par exemple à un kyste volumineux
du pancréas.
Mais, d'une part, j'ai examiné avec soin tous les organes abdominaux de
la région, le pancréas en particulier, et n'y ait rien trouvé d'anormal, d'autre
part, il n'est guère admissible qu'un kyste d'un organe voisin se soit moulé
exactement sur les parois d'une poche aussi vaste et aussi anfractueuse que
I arrière-cavité des épiploons.
Il s'agit donc plutôt d'un pseudo-kvste, d'une ascite localisée de l'arrière-
cavité des épiploons due peut-être à des lésions tuberculeuses inappréciables
rnacroscopiquement.
Les pseudo-kystes de l'arrière-cavité des épiploons ont été étudiés par
Auvray au dernier congrès de chirurgie (Paris, octobre 1910). Cet auteur
en réunit 39 observations suivies d'intervention et apporte un cas personnel
consécutif à un traumatisme.
ViLLAR, dans la même séance, rapporte un cas semblable observé chez un
jeune homme qui avait subi un traumatisme de l'abdomen.
La pathogénie de ces pseudo-kvstes reste assez obscure.
Leur traitement de choix est la marsupialisation. Chez ma malade, j'ai
tenté l'ablation de la poche parce qu'elle m'avait paru d'abord réalisable.
Mais cette paroi, épaisse et facile à dédoubler en avant, donnant l'impression
d'un vrai kyste, était constituée dans le reste de l'étendue de la poche par
le péritoine. Il eut été préférable de faire simplement la marsupialisation.

KYSTE DU MESENTERE.
Ablation; déchirure et suture de la veine cave inférieure; guérison.
Par le LP LE ItUY DES BARRES (1)
Le nommé Nguyên-van-Tu, âgé de 50 ans, domicilié à Hung-yên, entrait
le 27 juin 1906 à l'Hôpital du Protectorat, dans notre service.
Ce malade exerce la profession de cultivateur, el ce n'est que depuis Dois
mois seulement par suite de l'affection pour laquelle il entre à l'Hôpital qu'il
a dû cesser tout travail.
Rien de particulier dans ses antécédents héréditaires. Le malade est un
paludéen chronique et a eu la variole en bas âge. Il n'a jamais subi de trau¬
matisme de l'abdomen.
Il y a trois ans, Nguyên-van-Tu s'aperçut de l'existence au niveau du flanc
droit d'une tumeur profonde du volume d'un gros œuf. indolente à la pres¬
sion et jouissant d'une certaine mobilité. Cette tumeur depuis cette époque
n'a cessé d'augmenter de volume, niais elle n'a dépassé la ligne médiane
que depuis quelques mois, lorsque son volume était déjà considérable.
Malgré l'accroissement de cette tumeur l'étal général est toujours resté
bon ; si ce n'était la gêne occasionnée par son volume, Nguyên-van-Tu aurait
continué son travail,
L'examen du malade fournil les renseignements suivants :
Le ventre volumineux a la l'orme d'un ovoïde, il a le développement du
ventie d'une femme arrivée au 9e mois de sa grossesse. Son volume est d'au
tant plus frappant que le reste du corps est assez fortement amaigri.
En examinant plus attentivement l'abdomen, on constate que la tumeur
atteint son maximum de circonférence au niveau de l'ombilic ; ce dernier est
déplissé, mais n'est pas le siège d'une hernie. La paroi abdominale présente
une circulation collatérale Ires accusée.
La tumeur siège surtout à droite de la ligne médiane,
La palpation permet de constater l'existence d'une tumeur■ rénitente siluée
surtout à droite, mais dépassent la ligne médiane d'un travers de main. Celte
tumeur remonte jusqu'au rebord de la cage thoracique et n'atteint pas le
pubis en bas, dont elle est séparée par une distance de quatre à cinq travers
de doigt, lorsque le malade est couché sur le dos.
La tumeur est parfaitement sentie dans la région lombaire droite, et des
mouvements imprimés à la paroi abdominale postérieure en cette région se
répercutent à la main qui explore la face antérieure de la tumeur.
Celle-ci est mobile, en ce sens qu'elle suit les déplacements du corps ;
s'inclinant à gauche dans le décubitus latéral gauche, descendant un peu
dans la station debout ; mais malgré tout la tumeur conserve une situation
prédominante à droite.
(1) Publié dans le Bulletin médical de l'Indochine française, lro année, 1906,
page 109.

— 97 —
La percussion permet de constater l'existence d'une zone sonore entre la
niatité hépatique ; une zone sonore sépare également la tumeur du pubis.
La percussion légère de la paroi abdominale au niveau de la tumeur n'a
jamais permis de percevoir de la sonorité ; sur toute son étendue la tumeur
est mate.
L'examen de tous les organes ne révèle aucune particularité saut une
constipation assez accentuée (une selle tous les trois jours en moyenne).
Jamais le malade n'a présenté de phénomènes douloureux, jamais, sauf la
constipation, il n'a présenté de troubles digestifs.
En présence de ces symptômes, le diagnostic était hésitant entre une hv-
dronéphrose, une tumeur kystique du rein ou pararénale et un kyste du
mésentère ; cette hésitation était d'autant plus permise que la tumeui „vait
un siège lombo-abdominal et qu il n'existait pas de sonorité à la percussion
légère, sonorité qui serait due à des anses intestinales mobiles se déplaçant
facilement.
En tout cas, la laparotomie s'imposait ; elle fut pratiquée le 3 juillet avec
l'assistance du docteur Lafaurie.
L'anesthésie faite au chloroforme après trois injections de scopolamine-
niorphine ne donna lieu à aucun accident. La paroi abdominale ouverte, on
constate l'existence d un kyste inclus dans l'épaisseur du mésentère. Une
ponction évacuatrice permet de vider partiellement le kyste, afin d'en faci¬
liter l'ablation. La décortication de la tumeur se fait assez facilement en
avant et sur les côtés, mais en arrière, la paroi kystique très adhérente se
trouve rompue à un moment donné, une pince à kyste ferme l'ouverture. En
achevant la décortication lors d'un mouvement de bascule de la tumeur, un
flot de sang noir inonde le champ opératoire. Une compresse est. immédiate¬
ment appliquée sur la source de l'hémorragie qui s'arrête ainsi par compres¬
sion forte, et l'extirpation de la poche est rapidement terminée. T1 est alors
facile de constater que la veine cave inférieure est le siège d'une déchirure
longitudinale longue de un travers de doigt et demi environ, et située à un
travers de doigt au-dessous de l'embouchure des veines rénales.
La veine étant pincée entre les doigts, trois pinces hémostatiques sont
placées côte à côte sur la déchirure et arrêtent l'hémorragie. Un catgut n° 1
est alors placé autour des trois pinces et permet, de pratiquer une suture
latérale. Cette suture est renforcée par un surjet au catgut 00 prenant le
tissu cellulaire avoisinant et la tunique externe de la veine.
L'opération -est terminée par une péritonisation des surfaces cruentées.
Ueux drains sont placés : l'un dans la poche résultant de l'ablation du kyste
après suture du péritoine, l'autre dans le cul-de-sac vésico-rectal. Les suites
opératoires furent des plus simples, le pansement fut changé le quatrième
jour, et le drain de la poche supprimé ; le drain du cul-de-sac vésico-rectal
fut remplacé par un drain moins volumineux qui fut supprimé deux jours
après, en même temps que l'ablation des sutures cutanées était pratiquée.
Le 13 juillet, la plaie était entièrement cicatrisée, et le malade quittait
l'hôpital complètement guéri le 25 juillet.
Examen macroscopique de la pièce. — La poche unique a une capacité de
10 litres et demi, sa paroi a une épaisseur de trois millimètres en moyenne.
La face externe est sillonnée de gros vaisseaux. La face interne est assez
irrégulière, et présente par place des tractus vasculaires plus ou moins flottants
dans la cavité kystique ; mais qui ne délimitent pas de compartiments.
Le liquide contenu dans la poche était brunâtre, visqueux, coagule spon
tanément au contact de l'air.

— 98 —
Examen histologique. — La paroi kystique peut être divisée en trois rou¬
elles. Une couche interne endothéliale formée par des cellules à bords fine¬
ment; dentelées; une couche moyenne formée d'un tissu conjonctil: fibreux à
fibrilles très serrées, renfermant par place des cellules conjonctives qui de¬
viennent. plus abondantes vers la périphérie ; quelques capillaires rampent
dans cette couche. Quant à la couche externe dont la transition avec la cou¬
che moyenne se fait d'une manière insensible, elle est constituée également
par du tissu conjonctif fibreux, mais les fibrilles sont moins serrées, les
cellules conjonctives plus abondantes disposées en traînées ; les vaisseaux
artériels et veineux y sont assez nombreux. Notons de plus dans cette couche,
la présence de fibres musculaires lisses, dont l'abondance varie avec les
coupes examinées.
Le liquide renfermé dans la poche contient une grande quantité d'hématies
plus ou moins dégénérées, des leucocytes polynucléaires, des leucocytes éosi-
nophiles, des cellules endothéliales en grand nombre, des cristaux de cho-
lestérine, des gouttelettes graisseuses.
Quelle est l'origine du kyste dans ce cas particulier ? Nous pouvons éliminer
d'emblée l'idée de kyste hydatique, de kyste hémorragique d'origine trauma-
tique, d'hématome du mésentère, de kyste pancréatique.
S'agit-il d'un kyste développé aux dépens de rudiments embryonnaires
(corps de Wolf par exemple, ou d'un kyste d'origine lymphatique (gan¬
glionnaire ou vasculaire). Les kystes d'origine lymphatique vasculaire seraient
à contenu chyleux, mais à la longue ce contenu pourrait se transformer et
devenir séreux, les kystes ganglionnaires seraient plutôt séreux. Dans le cas
qui nous intéresse, le contenu n'avait nullement l'aspect chyleux.
Les kystes ganglionnaires auraient line constitution histologique spéciale ;
(tissu réticulé et follicules clos dans leur paroi. Dans les coupes de la pièce
que nous avons examinée nous n'avons rien trouvé de semblable. Leste l'hy¬
pothèse d'une tumeur d'origine embryonnaire ; en faveur dei cette dernière
nous avions les signes cliniques suivants : développement lombo-dorsal, siège
dans la partie droite de l'abdomen, adhérences à la veine cave inférieure.
C'est donc à cette dernière variété de kyste que nous serions disposé à
rattacher la tumeur que nous avons opérée, en indiquant bien que ce n'est
là qu'une hypothèse reposant sur les signes dont la valeur est loin d'être
constante.
En ce qui concerne la suture latérale faite à la veine cave inférieure, nous
avons estimé que puisqu'elle était impossible nous devions la préférer à une
ligature totale. Cette ligature totale portant au-dessous du pédicule rénal
n'aurait probablement pas entraîné de complications, ainsi que le prouvent
les résultats expérimentaux et les faits cliniques.

PERFORATION DYSENTÉRIQUE DU COLON
ilio-pelvien avec issue d'un long fourreau du muqueuse intestinale
sphacélée dans la cavité péritonéale.
Par A. DEGORCE (1)
Je vous présente un lambeau annulaire de muqueuse intestinale sphacélée
long de trente-cinq centimètres que j'ai trouvé dans le cul-de-sac de Douglas
d'un opéré au cours d'une laparatomie pour perforation intestinale. D'autres
débris de muqueuse intestinale plus altérés et moins longs se trouvaient à
côté du lambeau que je vous apporte el un autre manchon muqueux de colo¬
ration jaunâtre faisait issue à travers la perforation au moment de l'opération.
Les symptômes de péritonite chez ce malade soigné d'abord dans le service
de médecine du Docteur Poumoni pour dysenterie aiguë, avaient d'abord été
assez obscurs et le diagnostic avait été un peu hésitant au début ? Cette diffi¬
culté et le refus du malade de se laisser opérer avaient fait différer l'inter¬
vention qui a été suivie de mort dans la journée même où elle a été pratiquée.
Peut-être, peut-on attribuer le manque de netteté des signes de péritonite
au début, au fait que ce volumineux lambeau de muqueuse a bouché pendant
un certain temps la perforation.
D'ailleurs, la cavité péritonéale ne contenait aucune matière provenant de
l'intestin, en dehors de ces lambeaux muqueux.
Observation
Le nommé Dun, batelier, âgé de 38 ans, était atteint de dysenterie aiguë depuis
quinze jours ; quand il entra à l'hôpital, le 16 novembre 1927, il fut soigné pour
dysenterie dans le service de M. Polidori. Des examens de laboratoire révélèrent la
présence d'œufs d'ascaris dans les selles, mais aucun autre parasite. Une hémocul¬
ture fut négative. Le sérodiagnostic lyphique et paratypliique fut également négatif.
Le 18 novembre, M. le Dr Polidori, pensant (pie le malade présentait de la péri¬
tonite, le fit passer dans mon service.
Le ventre était ballonné, très douloureux à la pression, mais assez souple, sans
contracture nette. La percussion dénotait du tympanisme. La matité hépatique était
conservée. Le pouls était hien frappé, mais rapide, 152 par minute. Température
38°2. Le malade était très maigre. La langue était sèche, recouverte d'un enduit
roussâtre. Les selles étaient nombreuses, liquides, jaunâtres. Pas de vomissements.
Ce malade paraissant en bien mauvais état, j'étais peu tenté d'intervenir. D'ail¬
leurs, le diagnostic de péritonite ne me paraissait pas pouvoir être posé avec cer¬
titude. On le mit à la diète hydrique avec de la glace sur le ventre et on injecta
du sérum artificiel. Température 38°5 le matin, 38° le soir.
Le lendemain, le ventre était plus ballonné que la veille et il y avait une contrac¬
ture très nette des muscles de la région sous-ombilicale de l'abdomen
(1) Publié dans le Bulletin de la Société Mfidico-chirurgicale de l'Indochine, an¬
née 1927, page 377.

— 100 —
Le diagnostic de péritonite s'imposait. .Te proposais une intervention qui ne fut
pas acceptée.
Pouls 120. Température 37°5 le matin, 38°7 le soir.
Le 20 novembre, le ballonnement était encore plus marqué et la contracture était
généralisée. Le matin, il y eut un vomissement. Le malade acceptait l'opération
qui fut aussitôt pratiquée.
Intervention : Incision médiane sous-ombilicale après infiltration de la paroi à
''allocaïne. Il sort du pus bouillon sale. Les anses intestinales sont grisâtres, agglu¬
tinées. On donne du chlorure d'éthyle, puis de l'éther. Agrandissement de l'inci¬
sion, recherche dans la fosse iliaque droite. On ne sent pas l'appendice. Une contre
ouverture est pratiquée dans la fosse iliaque droite dans un but d'exploration : les
lésions sont moins marquées que sur la ligne médiane, le caecum et l'appendice
paraissent normaux. En plongeant le doigt dans le Douglas, on sépare les anses
intestinales agglutinées qui le remplissent et on a la surprise de retirer un tube
membraneux, molasse, grisâtre, long environ de 35 centimètres, ayant le calibre
d'une anse intestinale et présentant à sa partie moyenne une perforation d'un
centimètre environ de diamètre. Prolongeant vers le pubis l'incision médiane, on
explore le petit bassin sous le contrôle de la vue. Un tube grisâtre, long d'une
vingtaine de centimètres, plus altéré que le précédent, est encore retiré du petit
bassin et l'on aperçoit sur la gauche, le colon ilio-pelvien présentant dans sa partie
inférieure, située dans le petit bassin, une perforation irrégulière ayant environ
25 millimètres de diamètre. Par cette perforation sort un tube muqueux d'un
blanc jaunâtre de consistance ferme qui présente une partie longue de 7 â 8 cm.
issue hors de l'intestin. On tire sur ce tube qui vient sans résistance et, qui a en
tout une longueur de 15 cm. environ. Suture de la perforation au catgut, essai
d'enfouissement partiel, application d'un Mikuliez dans le Douglas, fermeture
partielle de l'incision médiane, fermeture complète de l'incision latérale droite au
El d'argent. Le péritoine enllammé a été préalablement nettoyé avec un tampon
imbibé d'éther. Les tubes de muqueuse sphacélée qui ont été retirés, présentent
tout à fait l'aspect des grands lambeaux de muqueuse sphacélée que l'on observe
quelquefois chez les malades atteints de dysenterie, qui les éliminent par l'anus
Ces tissus ont une odeur de gangrène caractéristique.
Le malade meurt dans la soirée.
L'auptosie est pratiquée le lendemain par M. Tung, médecin auxiliaire, qui
me remet la note suivante :
Autopsie pratiquée le 21 novembre 1927. A l'ouverture de l'abdomen, péritonite
généralisée. Anses grêles dilatées. Colon transverse adhérent à l'estomac et à la pa¬
roi antérieure de l'abdomen. Colon descendant très friable et également, adhérent.
Caecum et appendice normaux. Du colon descendant., immédiatement au-dessous
de la perforation aveuglée le jour précédent, se trouve une autre perforation à
bords irréguliers admettant facilement un doigt.
On enlève tout le gros intestin et on le fend dans toute sa longueur. Au niveau
du caecum et du colon ascendant, la muqueuse ne présente aucune ulcération mais
elle a un aspect grisâtre et. est recouverte d'un enduit de même couleur. Au niveau
du colon transverse, la muqueuse est complètement décollée et forme des tubes
cylindriques analogues à ceux qu'on a retirés la veille au cours de l'opération. Du
côté du colon descendant, toute la muqueuse a été décollée et éliminée. Cette partie
du colon est particulièrement friable.
Il existe en quelque sorte un sphacèle de toute la muqueuse du gros intestin et
le processus de gangrène a gagné les autres tuniques du gros intestin dans toute
l'étendue du colon descendant.
Aucune particularité au niveau des autres organes.

UN CAS D'APPENDICITE VERMINEUSË
Par DEGORGE et PETRADLï (11
On a beaucoup parlé des appendicites causées par les vers, en particulier jtar
les oxyures et les ascaris. 11 est probable que, contrairement à l'assertion de
certains auteurs, ces appendicites sont extrêmement rares. Au Tonkin, où
presque tous les Annamites et la plupart des enfants européens ont l'intestin
parasité par des ascaris et souvent par des oxyures, on devrait rencontrer
beaucoup d'appendicites si les vers jouaient un rôle important dans la produc¬
tion de cette maladie. Or, l'appendicite n'est certainement pas plus fréquente
qu'ailleurs chez les Européens et elle est rare chez les Annamites.
Il ne faut pas conclure qu'un appendice contenant par hasard un oxyure
est malade du fait de la présence de cet oxyure. Il nous est arrivé de rencon¬
trer un oxyure dans un appendice sans que cet appendice ait présenté la moindre
réaction aigiie. De même un ascaris peut probablement s'engager dans l'ap¬
pendice sans déterminer d'appendicite s'il n'y a pas distension de l'appendice
par le parasite.
Dans le cas d'appendicite que nous rapportons ici, le seul cas d'appendicite
certainement causé par un ver que nous ayons observé après une longue pra¬
tique chirurgicale au Tonkin, un ascaris distendait manifestement l'appendice
coecal dans lequel il était replié sur lui-même. Il nous a semblé que les lésions
observées étaient surtout à l'origine d'ordre mécanique et causées par la com¬
pression exercée de dedans en dehors par le ver sur les parois de l'appendice,
comme aussi par les troubles de nutrition dues à l'oblitération de l'organe
par un ver volumineux.
11 est possible que les parasites adultes que l'on trouve dans les conduits
étroits comme l'appendice et les voies biliaires s'introduisent dans les con¬
duits quand ils sont encore de faible volume. Ils grossissent ensuite sur place
et causent alors des accidents dus à leur volume et à leurs mouvements.
Il ne serait pas cependant exact de rapporter tous les accidents à une cause
mécanique. Les vers peuvent, par leur présence, causer des accidents d'ordre
septique et probablement d'ordre toxique.
Quoiqu'il en soit, quand l'appendice a ses parois altérées, les accidents in¬
fectieux habituels apparaissent ; le péritoine est envahi par l'infection et
l'appendicite évolue comme une appendicite ordinaire.
Observation
L'enfant Tran-v-B, âgé de 10 ans, entre à l'hôpital le 23 juillet dernier.
11 serait malade seulement depuis deux jours, souffrant de la moitié droite du
ventre. Deux vomissements au début de la maladie. Le deuxième jour, un troisième
(1) Publié dans le Bulletin de la Société médico-chirurgicale de l'Indochine, an
nées 1922-1923, page 214.
Centre de Documentation
sur l'Asie du Sud-Est et le
Monde Indonésien
EPHE VI® Section
BIBLIOTHEQUE

— 102 —
vomissement aurait déterminé le rejet d'un ascaris par la bouche. Un vermifuge
fut alors donné sans arrêter l 'évolution de la maladie.
Nous voyons le malade au troisième jour. Les traits sont tirés, les yeux cernés.
Les lèvres sont, sèches. La langue est sèche, rouge sur ses bords.
L'enfant placé dans le décubitus dorsal fléchit légèrement la cuisse droite sur
"le bassin. On peut cependant étendre le membre inférieur droit sans éprouver de
résistance marquée.
Le ventre est légèrement ballonné dans son ensemble.
La palpation de l'abdomen montre que la partie gauche du ventre est souple et
indolore.
A droite, au contraire, on observe dans la fosse iliaque de la défense musculaire.
La palpation est difficile à ce niveau cai la moindre pression réveille une douleui
extrêmement vive.
On a cependant une sensation nette de plénitude et de tension.
La matité hépatique persiste.
Pas de troubles urinaires.
Respiration normale.
Température 39°5. Pouls 140.
Depuis l'entrée à l'Hôpital l'enfant a rendu un ascaris par la bouche
Malgré la notion évidente du parasitisme intestinal, nous n'hésitons pas à porter
le diagnostic d'appendicite en \oie de perforation ou perforée, nous basant surtout
sur l'intensité particulière de la douleur à la pression, sur les résultats de la pal¬
pation de la fosse iliaque droite et sur l'accélération du pouls.
Nous connaissons bien les pseudo-péritonites causées par les ascaris. Jamais dans
ces cas les accidents locaux et généraux n'acquièrent l'intensité et la précision que
nous observions chez notre malade.
L'enfant fut donc opéré aussitôt. Anesthésie au chloroforme. Incision de Mac-Bur-
ney. Le péritoine apparaît, verdâlre, infiltré. Une sérosité louche, roussâtre jaillit dès
l'incision du péritoine. Le doigl introduit dans la plaie sent l'appendice entouré sur
lui-même, turgescent, tendu mobile, mais difficile à saisir et à attirer en raison de
son enroulement et de la résistance élastique qui s'oppose à son redressement. On ne
peut le sortir entièrement du ventre qu'après avoir pincé et sectionné le méso près de
la base de l'appendice. Cet appendice a le volume du petit doigt et sa longueur est de
cent, tenrlu mobile, mais difficile à saisis et à attirer en raison de son enroulement
huit à dix centimètres. Sa couleur est violacée. Une plaque de sphacèle gris verdâtre
s'observe à son extrémité périphérique sur une longueur de trois centimètres et,
occupe les deux tiers de la circonférence de l'appendice. Nous ne voyons pas de
perforation. L'appendice est lié et sectionné au thermocautère. Ligature du méso.
Le coecum est rouge et infiltré. 11 présente une petite plaque gris verdâtre du
diamètre d'un centimètre et demi près de la base d'implantation de l'appendice.
Ln raison du mauvais état du coecum, nous ne tontons pas l'enfouissement de cette
zone suspecte. Nous nous contentons de placer au contact de celle partie du coecum
l'extrémité d'une compresse pour assurer le drainage en cas de sphacèle de la
paroi.
L'exploration de la cavité abdominale au voisinage du coecum montre l'épi-
ploon épaissi et infiltré, adhérent, à la partie interne du coecum. Le doigt intro¬
duit dans le Douglas évacue une collection de pus séreux mal lié, sans odeur.
Drainage du Douglas.
Examen de l'appendice. — L'appendice était rempli et distendu par un ascaris
replié sur lui-même à l'extrémité distale de l'organe. Le ver fut coupé au niveau
de la section opératoire. Les deux extrémités étaient probablement libres dans le

— 103 —
coecum. Peut-être la plaque d'aspect sphacélique observée sur lé coecum corteS-
pondait-elle à une extrémité du ver traumatisant la paroi caecale.
L'appendice était non seulement augmenté de volume mais encore allongé.
C'est ce qui explique son inflexion sur le méso qui n'avait, pu s'allonger et qui
s'opposait au redressement de l'appendice.
La muqueuse épaissie était rouge écarlate. Il existait une forte hyperthrophie
des follicules clos. Le tiers distal de l'organe était sphacélé sur la plus grande partie
de sa circonférence. Seule une petite bande de tissus correspondant à l'insertion
du méso était conservée. Le reste était réduit à une mince membrane prêle à se
perforer.
Le tronçon de ver contenu dans l'appendice mesurait 12 centimètres et demi.
Le diamètre du corps était de trois à quatre millimètres.
Suites opératoires. — Les suites opératoires ont été jusqu'ici excellentes.
Le lendemain de l'opération (24 juillet), température 38°1 le matin, 38° le soir.
Pouls 138 bien frappé.
Faciès bon. Pas de vomissements.
Le 25 juillet, température 37°5 le matin, 36°8 le soir. Pouls 118 le matin. La
plaie a très bon aspect.
Le 26 juillet, température 37° le matin. Pouls 108. L'état général est bon. Le pan¬
sement n'est pas traversé. Un peu de sérosité imbibe seulement les compresses
placées au contact de la plaie. Le soir température 37°5.
Le 27 juillet, température normale. Pouls 104.
Ablation des mèches el du drain le 29 juillet. Il y a très peu de sécrétion. Pas
de fétidité. La plaie a bon aspect. Le caecum ne s'est pas perforé. On replace une
mèche dans la plaie.
Le 31 juillet, ablation de la mèche. Pansement h plat.
Le 6 août, la plaie se referme et sécrète très peu. Liât général excellent.
Le malade quille l'hôpital guéri à la fin d'août.

HERNIE INGUINALE ETRANGLEE
Résection de 60 centimètres d'intestin comportant une entéro-
anastomose spontanée datant de plusieurs années, consécutive
à un ancien étranglement. — Mort par hémorragies intestinales
dues à une thrombo-phlébite des veines mésentériques.
Par LE ROY DES BARRES (1)
Le 3 février, dans Ja journée, entre dans notre service le nommé Nguyen-
van-C..., âgé de 54 ans, exerçant la profession de coolie. Cet indigène, est
porteur d'une hernie inguinale droite étranglée depuis 85 heures.
Cette hernie assez volumineuse, de la grosseur du poing environ, date d'une
quinzaine d'années. 11 y a 3 ans, cette hernie avait été brusquement doulou¬
reuse et n'avait pas pu être réintégrée dans l'abdomen comme le malade le faisait
facilement auparavant.
Notre malade était resté pendant trois jours entre Ja vie et la mort, vomis¬
sant les matières fécales, ne rendant aucun gaz par l'anus, le ventre extrême¬
ment ballonné. Le quatrième jour une détente s'était produite et le malade
avait rendu quelques gaz par l'anus. Les jours suivants cette amélioration
s'était, accusée peu à peu et le malade se levait trois semaines environ après.
La hernie restait encore irréductible, puis dans la suite (2 ou 3 mois après, le
malade ne peut préciser) cette hernie, sous les efforts patients du malade,
arriva à réintégrer presque complètement l'abdomen. Le malade allirme que
pendant toute la période aigiie la hernie avait été tendue et rouge, mais qu'il
ne s'était pas produit d'abcès à ce niveau ; d'ailleurs il n'existe aucune cica¬
trice dans cette région.
Tout avait été bien jusqu'il y a trois jours et demi quand brusquement,
sans cause appréciable, la hernie était devenue douloureuse, tendue et com¬
plètement irréductible.
Les mêmes phénomènes se reproduisant, le malade, qui avait une première .
fois guéri spontanément, ne songea pas tout d'abord à venir à l'hôpital et
ce n'est que devant la persistance des douleurs et devant l'aggravation tou¬
jours croissante de son état, qu'il se décida à venir nous trouver.
Le malade dont l'état est misérable, est immédiatement endormi. L'inter¬
vention pratiquée permet de constater les lésions suivantes : une hernie ingui¬
nale droite étranglée- composée d'un paquet intestinal formé par une anse
dont les diverses parties sont agglutinées par des adhérences récentes et an¬
ciennes impossibles à séparer, et une volumineuse masse adhérente au fond
du sac et sphacélée.
L'intestin est noirâtre et des attouchements répétés à l'eau bouillie chaude
ne parviennent pas à en modifier l'aspect.
Après aggrandissement. do l'incision vers l'abdomen et résection de la masse
épiploïque, on procède à la résection de tout le segment intestinal dont la
vitalité paraît suspecte, mais l'on constate,.à ce moment, l'existence dans la
piortion correspondante du mésentère de noyaux hémorragiques et d'une dila-
(1) Publié dans la Revue médicale de l'Indochine française, 2e année, 1909, n° 15.

— 105 —
talion veineuse énorme ; de plus, les \eines à la section donnent un sang
poisseux, certaines veinules ne saignant pas du tout. Par contre la circulation
artérielle est conservée, comme il est facile de s'en convaincre au moment de
la résection de la portion du mésentère correspondant à l'anse réséquée. La
résection mésenlérique est faite très près de son insertion intestinale, dans le
but de ménager la vitalité de l'intestin, et même cet excédent de mésentère
est un peu gênant pour les sutures.
L'anastomose des deux segments intestinaux est faite latéralement après
fermeture des deux bouts. Suture de la paroi en un seul plan avec des fils
d'argent.
Injection de sérum de 1 litre.
Le soir la température est de 36°7, le pouls est remonté et bat à 105 pul¬
sations.
Le lendemain le malade se sent mieux, sa température oscille entre 37°5 et
37°2, le nombre des pulsations varie entre 95 et 100. L'alimentation à con¬
sisté en lait et en thé léger. Il y a par instants un peu de hoquet, lorsque le
malade boit un peu vite. A la visite du matin le malade n'a pas eu encore
de selle, une sonde rectale mise en place pendant une demi-heure permet la
sortie de gaz et le malade qui se plaignait d'éprouver une gêne assez consi¬
dérable se trouve très soulagé.
Dans la soirée le malade évacue une selle pâteuse, noirâtre avec quelques
stries sanguinolentes.
Le 0 au matin nous trouvons le malade très affaibli, le pouls est à 100, la
température à 36°2, le malade ne souffre pas, son ventre est souple, la palpa-
tion en esl un peu douloureuse, surtout au niveau de la région hypogastrique,
mais il n'existe pas de ballonnement.
Dans le courant de la journée Je malade évacue deux selles sanguinolentes
abondantes. A la contre-visite nous le trouvons dans le même état de faiblesse,
ausi, nous lui prescrivons une injection de sérum de 500 grammes, une potion
avec 2 grammes de chlorure de calcium ; il est administré en outre 0 gr. 25
de caféine.
La température atteint 35°6.
Devant ces signes d'une hémorragie grave nous étions un peu hésitants sur
la conduite à tenir. Tout d'abord le manque absolu de réaction péritonéale,
et le soin apporté à la confection de la suture (une première suture totale et
une seconde séro-musculaire) toutes deux à la soie n° 0 nous permettaient
d'éliminer une hémorragie péritonéale, accompagnée d'une hémorragie intes¬
tinale.
L'apparition un peu tardive de cette hémorragie et la confiance que nous
avions dans notre suture, nous permettait également d'éliminer une hémor¬
ragie intestinale par faute de technique au moment de la suture muqueuse.
Restaient les hypothèses d'une gangrène par suite d'une résection trop élevée
du mésentère ou d'une thrombose des veines mésentériques. Nous avi ns
bien pratiqué la résection du mésentère très économiquement, mais malgré
tout, cette hypothèse était plausible. De même en ce qui concernait la possi¬
bilité d'une thrombose des veines mésentériques nous avions en faveur de
cette hypothèse, les lésions veineuses rencontrées au cours de l'intervention.
Quant à la conduite à lenir nous hésitons, si nous avions été certain du
diagnostic de gangrène, nous aurions attiré au dehors l'anse atteinte et créé
rapidement un anus artificiel, mais en cas de thrombose, qui, vu les lésions
rencontrées lors de l'intervention, aurait été très étendue, que pouvions-nous
faire ? et de plus, rien ne prouvait que cette thrombose n'aurait pas progressé

— 106 —
même après l'intervention. Aussi, devant l'incertitude du diagnostic, qui ex¬
posait à une intervention inutile et surtout devant le Irès mauvais état du
malade, qui ne laissait que peu d'espoir, nous préférons nous abstenir, la seule
intervention rationnelle devant être une résection, que le malade n'aurait pas
pu supporter.
Le 7 au matin, après une journée et une nuit où le malade a été en s'al'fai-
blissant, et a présenté encore quatre selles sanglantes et involontaires, nous
trouvons notre opéré sans pouls, ne souffrant pas, ayant conservé toute son
intelligence et déclarant n'avoir à se plaindre que d'une faiblesse extrême,
il demande même à manger pour se donner des forces.
A une heure de l'après-midi, il s'éteint sans souffrance.
L'autopsie de la cavité abdominale, qui fût seule pratiquée, montra l'exis¬
tence d'une thrombo-phlébite de la veine grande mésaraïque au niveau de
ses branches jéjunales, qui avait entraîné un sphacèle de I intestin grêle au-
dessous de l'anastomose jusqu'au voisinage du côlon, sphacèle n'ayant pas
encore abouti à la perforation, le péritoine se trouvant à peine altéré au niveau
du segment malade.
La portion intestinale ainsi atteinte mesurait près de un mètre.
L'anastomose avait parfaitement tenu, malgré le début de sphacèle du bout
périphérique. La cavité péritonéale ne contenait aucun épanchement appré¬
ciable. Le mésentère renfermait de volumineux ganglions enflammés.
Les vaisseaux mésentériques artériels supérieurs étaient microscopiquement
intacts.
Cette observation nous a paru intéressante à rapporter à plus d'un titre,
tout d'abord, à cause de la guérison d'un étranglement par entéroanastomose
spontanée, ensuite à cause de la thrombo-phlébite qui entraîna la mort.
La guérison d'une étranglement par anastomose spontanée, sans gangrène
du segment intermédiaire, nous paraît être une rareté (1).
L'examen de la pièce, dont on trouvera ci-joint la photographie permet de
se rendre compte que l'anastomose s'est faite directement, après accolement
des deux segments de l'anse intestinale, sans formation d'une poche inter¬
médiaire (infundibulum membraneux de Scarpa ou trajet fistuleux de Ma I-
gaigne).
La circulation des matières s'est faite dans la suite, soit par l'intermédiaire
de l'anastomose, soit en partie par l'anse exclue.
Si une fois la guérison obtenue, l'anastomose ne s'est pas fermée, il faut
vraisemblablement admettre que le cours des matières devait se faire difficile¬
ment dans l'anse exclue, et ce qui nous permet d'émettre cette hypothèse, ce
sont les nombreuses et solides adhérences qui unissaient toutes ces portions
intestinales entre elles.
Quant à la thrombo-phlébite de la veine grande mésaraïque sans être une
rareté, cette affection compliquant un étranglement herniaire, n'est pas très
fréquente.
Dans ce cas particulier le rôle d'une infection ne paraît pas douteux, la
hernie étranglée, comme l'appendicite, comme les ulcérations intestinales,
sont les nombreuses et solides adhérences qui unissaient toutes ces portions
n'est besoin d'invoquer pour expliquer cette thrombo-phlébite le traumatisme
de l'intestin, des troubles circulatoires ou des causes mécaniques.
(1) Nous n'avons malheureusement pas pu faire de recherches bibliographiques
à ce sujet car il n'existe pas en Indochine une seule bibliothèque médicale conve¬
nable.

RETRECISSEMENT DE L'ANSE EFFÊRENTE
Observé tardivement après une gastro-entérostomie.
Par LE ROY DES BARRES (1)
Une femme de 35 ans avait été opérée par un de nous, il y a environ deux
ans et demi pour ulcère du pylore. Elle avait subi une gastro-entérostomie.
Celte opération avait déterminé la disparition des symptômes douloureux.
Il y a environ trois ou quatre mois, les douleurs reparurent. Elles étaient
continuelles, exagérées par l'ingestion des aliments et diminuaient ou dispa¬
raissaient après les vomissements spontanés ou provoqués par la malade.
La douleur siégeant au niveau de I épigastre et surtout à gauche de la ligne
médiane.
L'inspection de la paroi abdominale, après ingestion de liquides ou d'ali¬
ments, montrait des ondes péristaltiques très visibles dans la région épigas-
trique.
La palpation permettait de sentir une masse consistante arrondie, vague¬
ment ovalaire à grand axe transversal, s'étendant d'un ou deux travers de
doigt à gauche de l'ombilic à cinq ou six travers de doigt à droite de l'om¬
bilic, siégeant immédiatement au-dessus de l'ombilic. Cette masse pouvait être
mobilisée légèrement de haut en bas et transversalement. La palpation en était
très douloureuse.
Le malade fut opérée le 3 décembre. Nous pratiquâmes une laparotomie
médiane sus-ombilicale. L'estomac fut trouvé très dilaté. Une large cicatrice
blanc nacré, irrégulière, déprimée formait un sillon circulaire autour du py¬
lore. Le pylore était cependant perméable. On pouvait y introduire le doigt
en déprimant la paroi stomacale.
Relevant le colon transverse et le grand épiploon nous aperçûmes l'anse anas¬
tomosée rouge, très dilatée et vascularisée formant une ampoule du volume
d'une orange. Les bouts afférents et efférents de cette ampoule étaient enfouis
au milieu des adhérences. Cette ampoule communiquait assez largement avec
l'estomac. On s'en rendait compte en introduisant le doigt coiflé de la paroi
intestinale dans la bouche gastro-intestinale.
Le bout afférent de l'anse anastomosée, fixe et court, fut retrouvé à sa
place normale. Il n'était pas dilaté.
Puis à côté du bout afférent, également à gauche de la bouche anastomoti-
que, nous trouvâmes le bout efférent. Cette portion d'intestin, de volume nor-
(1) Publié dans le Bulletin île la Société médico-chirurgicale de l'Indochine, an¬
née 1914, n° 2, page 53.

— ios —
mal, émergeait d'adhérences anciennes en un point contigu à l'abouchement,
du bout afférent dans l'ampoule dilatée. Un rétrécissement très accentué et'
une coudure à l'angle aigu s'étaient produits à ce niveau.
Il y avait eu accollement des deux bouts afférent et efférent de l'anse
anastomosée, puis le bout efférent, avait été attiré en haut et à gauche par ses
adhérences avec le bout afférent fixe. Il en était résulté une coudure et un ré¬
trécissement à quelques centimètres en aval de l'anastomose.
Nous nous bornâmes à aboucher la portion la plus saillante de l'ampoule
dilatée avec la partie libre du bout efférent, immédiatement au-dessous de la
coudure.
I.es suites de l'opération furent simples.
Actuellement, la malade va bien et ne souffi'e presque plus. Les vomisse¬
ments qui existaient avant l'opération ont cessé. L'état général est bon.

ONZE CAS D'APPENDICOSTOMIE POUR DYSENTERIE
CHRONIQUE GRAVE
Par MM. DEGORCE et MOUZELS (1)
L'appendicostomie proposée par Keetby en 1894 et pratiquée pour la pre-
riiière fois par IL Weir en 1902, paraît jouir d'une grande faveur à l'étran¬
ger, en particulier en Angleterre et en Amérique. Le nombre des observations
publiées en France et dans les Colonies françaises est au contraire assez res¬
treint. La plupart de ces observations concernent des cas de colite non dysen¬
térique.
Dans une récente discussion sur le traitement chirurgical des colites graves
à la Société de chirurgie de Paris, MM. Jacob, Sieur et Moty ont pris la pa¬
role pour recommander le traitement chirurgical des colites dysentériques
rebelles, et deux cas de colite dysentérique traités avec succès, l'une par
l'appendicostomie, l'autre par la coecostomie, sont l'apportés par M. Jacob
Nous avons pratiqué depuis le mois de septembre dernier onze appendicos-
tomies chez des annamites atteints de dysenterie chronique grave et tous ca¬
chectiques. Voici leurs observations.
Observation I
Cachexie dysentérique. Appenrlicoslomie. Guérison.
Ng.-phuc-Doan, 26 ans, coolie, est entré le 7 août 1911 avec le diagnostic dysen¬
terie dans un état fie marasme extrême, incapable de marcher et allant sous lui
d'une manière continue. Anus béant par où coulent sans cesse des mucosités et
du sang. Poids : 36 kgs.
Aucun traitement médical n'agit et le 31 août, il accepte l'appendiscostomie qui
qui est aussitôt praliquée.
Suites opératoires sans incidents. Le 1er septembre, le malade accuse une sensa¬
tion de bien-être. Le 2 septembre, les selles sont redevenues intermittentes, de con¬
sistance pâteuse, grisâtre, contenant encore de notables quantités de mucus. Le 7
septembre, les douleurs abdominales ent tout à fait disparu, l'appétit est revenu,
les selles pâteuses sont presque entièrement formées de matières fécales. Le 12 sep¬
tembre, le malade a passé la nuit sans aller à la selle. Le 20 septembre, 4 selles
pâteuses : le malade réclame le régime ordinaire et certainement mange en cachette,
car ses selles contiennent des pépins de fruits très recounaissables. Le 1er octobre,
une selle par 24 h., d'aspect normal, régime habituel des malades. Le 15 octobre,
suppression de la sonde, et sauf la persistance de la fistuie appendiculaire, la santé
est dès lors redevenue tout à fait normale. Poids : 50 kgs.
(1) Publié dans le Bulletin de la Société médico-chirurgicale de l'Indochine, an¬
née 1912, n° 3, page 183.

— 110 —
Observation IL
Cachexie dysentérique. Appendicostomie. Guërisqn.
Pham-van-Yan entre le 21 août dans un état désespéré. Il n'accepte l'appendis-
costomie que le 8 septembre. Contrairement à toute attente, ce malade, dont l'ob¬
servation est la répétition de la précédente, échappa à la mort. Dès le lendemain, il
se déclare mieux. Le 12, n'a plus de coliques ; le 5 octobre, une selle normale. Peut
être considéré comme guéri depuis lois, car délivré de sa sonde, ne présente plus
d'autre anomalie que sa fistule appendiculaire.
Observation III
Dysenterie grave (rechute). Etat, général mauvais. Appendicostomie. Guérison.
Hô-ba-Minh a eu, il y a deux ans, une dysenterie très grave dont il ne s'est
jamais complètement relevé. Rechute actuelle, remontant à 15 jours, très sérieuse ;
selles incqmptables muco-sanglantes caractéristiques. Accepte l'appendicostomie
dans un état lamentable le 27 novembre. Dès le 29, n'a plus que 4 selles. Poids :
43 kgs. Le 1er décembre, une selle ; dès le 3, paraît hors de danger. Le 15, perd sa
sonde qui n'est pas remise. Le malade s'améliore très rapidement, il fait une re¬
chute le 28, à l'occasion de laquelle le cathëtérisme de l'appendice est pratiqué deux
fois par jour sans difficulté pour permettre les lavages. Le 12 janvier, selle normale.
Poids : 47 kgs.
Observation IV
Dysenterie chronique. Cachexie. Mort quatre jours après l'appendicostomie.
Ng.-van-Chat, 24 ans, sans profession, entre h l'hôpital le 14 décembre 1911 pour
dysenterie chronique.
Le début remonte à quatre mois. Le malade est squelettique. Le teint est terreux.
Les muqueuses sont décolorées. Les selles sont incessantes et sont émises sans que
le malade s'en aperçoive. Vives douleurs.
Traitement : Ipéca. Lavages d'intestin au tannin et borate de soude.
Le malade n'est nullement amélioré par ce traitement. Son état s'aggrave de
plus en plus. Température normale. Pouls : 112.
Le 2 janvier 1912, appendicostomie. On commence le même jour des lavages d'in¬
testin à la liqueur de Labarraque à 20 pour 1.000, par une sonde introduite à de¬
meure dans le coecum par l'appendice.
Les selles sont moins nombreuses dans les deux jours qui suivent l'opération.
Le 5, la température qui était normale les jours précédents, s'élève à 39°. Pouls :
140.
Mort le 6 à 7 heures du matin. Pas d'autopsie.
O. Jacob. — De l'appendicostomie et de la coecostomie dans le traitement chirur¬
gical des colites rebelles. Bulletins de la Société de chirurgie de Paris, 13 juin 1911.
Sieur. — Sur l'appendicostomie et la coecostomie dans les colites graves. Bulletins
de la Société de chirurgie de Paris, 25 juillet 1911.
Moty. — A propos du traitement chirurgical de la dysenterie. Bulletins de la
Société de chirurgie de Paris, 24 octohie 1911.

— 111 —
Observation V
Dysenterie chronique ancienne. Cachexie et. ascile. Appendicostomie. Mort neuf
jours après l'opération.
Nguyên-van-Ton, 30 ans, provenant de Ha-nam, entre le 3 novembre 1911, atteint
de dysenterie déjà ancienne. Il est dans un état de cachexie très avancée. Le 3 dé¬
cembre, seulement et après avoir constaté par lui-même l'insuffisance du traite¬
ment médicamenteux, il accepte l'appendicostomie. A l'ouverture du ventre, issue
de quatre litres de liquide ascitique clair.
Décédé le 12 sans que se soit produit aucune amélioration.
Observation VI
Paludisme grave. Misère physiologique. Dysenterie. Appendicostomie. Décédé
(légèrement amélioré au point de vue de sa dysenterie) 4 jours après l'opération.
Nguyên-van-Dau, 38 .ans, menuisier, provenant de Tuyên-quang, où il a séjourné
deux mois, entre en proie au paludisme, à la dysenterie, et dans un état de misère
physiologique profonde le 5 décembre 1911. Le 10 n'a.plus d'hématozoaires, mais
toujours une dysenterie grave avec selles muco-sanglantes innombrables, non mo¬
difiée par le traitement médical. Le 12, état désespéré, appendicostomie. Le 15, n'a
que six selles contenant des matières fécales, mais son état général ne laisse aucun
espoir. Il succombe le 16 dans le marasme.
Observation VII
Cachexie dysentérique. Appendicostomie. Mort 30 heures après l'intervention.
Vu-van-Ry, 48 ans, cultivateur de la zone suburbaine de Hanoi, entre le 8 sep-
tembre 1911 pour cachexie dysentérique et misère physiologique profonde. Accepte
l'appendicostomie le 16 et meurt le 17 à minuit
Observation VIII
Cachexie dysentérique et néphrite. Appendicostomie. Dysenterie grave. Mort par
urémie 140 jours après l'opération.
Nguyên-duy-Hue, 31 ans, prisonnier, venant de Hai-duong. Cachexie dysentéri¬
que et néphrite. Entre le 26 septembre, état général lamentable ; ascile, selles in¬
nombrables, sprue et sang. Albumine en pelile quantité dans les urines. Appen¬
dicostomie le 27. La dysenterie s'améliore lentement. Les selles deviennent plus
rares et fécaloïdes. Le 5 décembre, une selle rubanée formée exclusivement de ma¬
tières fécales. Le malade pouvait être considéré comme guéri de sa dysenterie, mais
il meurt d'une crise d'urémie le 9 janvier 1912, après un gros repas de viande.
Observation IX
Dysenterie chronique très douloureuse. Pas d'amélioration après l'appendicosto¬
mie. Mort par suicide.
Nguyen-dinh-Bach, âgé de 47 ans, entre à l'hôpital le 21 août 1911 pour dysenterie
chronique compliquée d'abcès et dfe fistules du pourtour de l'anus.
La dysenterie date de 4 mois. Les abcès sont survenus, il y a un mois et demi
Depuis quelques jours les ..selles sont incessantes et fort douloureuses. Selles dysen-

— 112 —
tériques très fétidps. Ténesme. Etat général mauvais. Malade amaigri et cachec¬
tique
Après quelques jours de traitement médical, le maladie n'étant pas amélioré,
accepte une opération.
Appendicostomie le 2 septembre. Cps jours suivants, lavages à l'eau oxygénée au
cinquième.
Aucune amélioration ne survient. Le malade souffre beaucoup. Il arrache son pan¬
sement et sa sond.e qu'on a beaucoup de mal à lui remettre. Pas de fièvre.
Il se suicide le 10 septembre en se tranchant la gorge. Il a une hémorrhagie
abondante et meurt quelques heures après.
Observation X
Dysenterie chronique. Amélioration passagère après l'appendicostomie. Sphacèle
de l'appendice le cinquième jour. Mort par péritonite.
Nguyen-van-Ba, 25 ans, coolie, venant des mines de Lang-hit entre le 6 janvier
1912 à l'hôpital pour dysenterie.
A été impaludé, mais np présente pas d'accès de fièvre depuis plusieurs mois.
La dysenterie date d'un mois, 15 à 20 sellas par jour. Anémie extrême. Amai¬
grissement. Subictère. Selles dysentériques. Violentas douleurs abdominales. Té¬
nesme.. L'examen des selles révèle la présence d'ascaris d'ankylostomes.
Traitement des ascaris et des ankylostomes. Puis ipéca. Lavages d'intestin. Au¬
cune amélioration ne survenant, on décide une appendicostomie.
L'opération est pratiquée le 17 janvier 1912, à la cocaïne lombaire. Elle est très
bien supportée. Les lavages de l'intestin au sérum, puis à la liqueur de Labarraque
ne sont commencés que le surlendemain de l'opération.
Le 20, il n'y a de selle qu'au moment des lavages. Lp malade s'alimente.
Le 21, la sonde s'est rompue. 11 y a de la difficulté à en introduire une nouvelle.
Il est à craindre qu'une fausse route se soit produite au moment de cette intro¬
duction.
Le 23, le malade souffre beaucoup, a des selles hémorrhagiques abondantes.
Sphacèle de l'appendice. Amaigrissement rapide. Pouls : 116. Température : 36°6.
Malgré l'absence de fièvre, le pouls devient de plus en plus fréquent et mauvais.
Les hémorrhagies sp répètent. Délire.
Mort le 26 janvier 1912.
A l'autopsie on trouve du pus en petite quantité dans l'abdomen en dehors
du colon ascendant et du cœcum. Cette péritonite, quoique localisée, a évidem¬
ment été cause de la mort.
Observation XI
Dysenterie chronique très douloureuse. Pas d'amélioration après l'appendicos¬
tomie. Suicide.
Nguyen-van-Chuc, 32 ans, prisonnier, provenant de la Prison civile de Hanoi,
entre le 23 janvier 1912 pour dysenterie. Paraît avoir eu de nombreuses atteintes
avant celle-ci. Il y a 6 jours : coliques, selles diarrbéiqûes. Depuis lors les symp¬
tômes deviennent rapidement graves, coliques très douloureuses, épreinles, ténesme.
selles muco-sanglantes, typiques, incomptables. Amaigrissement très rapide.
Etat général très mauvais. Ventre très douloureux, surtout dans la région sous-
ombilicale.
Examen microscopique des selles : Ascaris, infusoires, amibes.
Pouls : 96. Température : 38°6.

— 113 —
Traitement médical ne donne aucune amélioration, et Tappendicostomie est pra¬
tiquée avec consentement du malade le 26.
Le 27, le malade accuse une sensation très nette de soulagement après les lavages ;
les coliques et le ténesme anal sont très diminués.
Le 28, cette amélioration a totalement disparu. Le malade souffre tout autant
qu'avant et n'éprouve plus aucune espèce de répit.
Les 29, 30 et 31, même état.
Le 1er février, désespéré, le malade arrache sa sonde, les sutures et s'éventre. Il
meurt le soir à 4 heures.
La technique que nous ayons employée est la suivante :
Le malade est généralement endormi au chloroforme. Mais s'il p^t en trop mau¬
vais état, nous l'anesthésions par la cocaïne lombaire.
Après désinfection du champ opératoire à la teinture d'iode, nous pratiquons
une incision de Marc Burney et nous dissoçions les muscles de la paroi pour pénétrer
dans l'abdomen.
Après libération de son mésentère dont les vaisseaux doivent être conservés
intacts, l'appendice est. attiré dans la partie inférieure de l'incision. Le coecum
ust fixé à ce niveau au péritoine pariétal par quatre points au catgut fin passés
au voisinage de l'insertion de l'appendice, mais assez loin pour ne pas étrangler
celui-ci.
La paroi étant fermée en un ou plusieurs plans, l'appendice est sectionné, cathé-
térisé, avec une sonde d:e Nélaton n° 8 ou 12, qui sera laissée à demeure. Puis nous
suturons la tranche de l'appendice à la peau par quatre points au crin. Pansement
au stérésol et è la gaze stérilisée.
Le lavage d'intestin peut être commencé dès après l'opération, les liquides em¬
ployés n'ayant tendance à refluer au niveau de la plaie. Mais nous attendons géné¬
ralement au lendemain.
Chez nos d'eux premiers malades nous .a'-ons installé un lavage continu à la
solution faible de permanganate de potasse, le lavage coulant facilement par l'anus
béant.
Depuis nous avons procédé à des lavages intermittents qui nous ont donné
de tout aussi bons résultats. Ces lavages sont pratiqués deux ou trois fois par jour.
La quantité de solution employée est d'environ un litre. Cp fut tantôt du sérum
artificiel, tantôt de la liqueur de Labarraque à 20/1000, tantôt du permanganate
rie potasse à 1/2000, tantôt 5.000 gr. d'une solution de créosote à 1/100.
L'alimentation a été reprise très rapidement et d'une façon plus substantielle
qu'il n'est généralement admis dans la dysenterie.
Parmi les 11 cas que nous rapportons, nous m et bon s à part ceux des deux
malades qui se sont suicidés (obs. IX et XI), en reconnaissant toutefois que sans
cette circonstance ces deux malades non améliorés par l'opération seraient probable¬
ment morts des suites de leur maladie.
Sur les neuf autres cas, trois ma'ades sont actuellement guéris. Ce sont ceux que
nous avons présentés à la dernière séance de la Société (obs. I, III). Six autres
sont morts.
De ces derniers, il en est un (obs. A I II) qui a succombé à une attaque d'urémie,
alors qu'il était guéri d;e sa dysenterie. Il avait été opéré le 27 septembre et est
mort le 9 janvier. Nous devons donc, joindre son cas è celui des malades guéris de
leur dysenterie après appendicostomie.
La mortalité, de nos opérés reste encore considérable. Il en est ainsi parce que
tous les cas qui se sont présentés à nous étaient extrêmement graves et presque
désespérés.

— 114 —
Nous avons vu en une dizaine d'années de pratique hospitalière au Tonkin un
grand nombre de malades annamites atteints de dysenterie chronique et nous pou¬
vons dire que nous n'en avons jamais vu guérir, quand ils se présentaient dans des
conditions analogues à cglles de nos patients. Les indigènes pauvres n'entrent
à l'hôpital pour faire traiter leur dysenterie que quand ils sont tout à fait cachec¬
tiques et après avoir épuisé toutes les ressources de la pharmacopée indigène
L'appendicostomie est une opération très bénigne. Presque tous nos malades
l'ont parfaitement supportée et n'ont présenté aucun phénomène de shock.
Chez un seul malade (obs. VII) opéré le matin du ,16 septembre et mort le 17 à
minuit, on pourrait supposer que l'opération a aggravé la situation. Mais étanl
donné l'état très gravp de ce malade, nous ne pensons pas qu'il ait pu vivre beau¬
coup plus longtemps s'il n'avait pas été opéré.
Un malade a vraisemblablement succombé à une faute de technique (obs. X).
Il est probable qu'après la rupture de sa sonde à demeure, une fausse route a été
faite quand on a voulu calhétériser à nouveau son appendice en partie sphacélé
C'est la cause probable dp la péritonite constatée <1 l'autopsie.
L'état des trois derniers malades (obs. IV, V et VI) n'a été ni aggravé ni amé¬
lioré par l'intervention.
Il ne faudrait donc pas croire que l'appendicostomie constituât un traitement
héroïque, toujours efficace, de la dysenterie chronique. Il est des malades qui n'en
retirent aucun bénéfice. Mais peut-être n'est-clé vrai que pour ceux qui comme les
nôtres sont plongés dans un état avancé de misère physiologique. Nous devons
dire aussi que malgré tous nos efforts, et en raison de l'indifférence du personnel
indigène, ils n'ont pas reçu tous les soins qui auraient été utiles. Plusieurs souf¬
fraient beaucoup du froid et nous ne pouvions y porter remède que dans une faillie
mesure. 11 est à remarquer d'ailleurs que tous nos opérés pendant la période
froide de l'année ont succombé.
Nous restons persuadés que dans un autre milieu, chez des malades plus résis¬
tants, les résultats seraient bien meilleurs.
L'appendicostomie est donc justifiée dans les cas désespérés chez dès malades
cachectiques fatalement voués à la mort, car ellp constitue le seul espoir de guë-
rison.
Mais sa véritable indication doit se poser avant la période de déchéance. Quand
une dysenterie résiste à un traitement médical bien conduit, si les symptômes locaux
ne s'amendent pas et si l'état général décline, il ne faut pas larder à pratiquer
l'appendicoslomie.
Un seul ras de dysenterie ayant été examiné au point de vue de l'agent, causal,
nous ne pouvons poser aucune indication basée sur la nature de l'agent de la
dysenterie.

SARCOME DU MESENTERE
Résection d'un segment du mésentère et d'une anse grêle longue
de 0m 80 centimètres. Guérison.
Par A. DEGORGE (1)
La nommée Nguyen-thi-Thu, âgée de 38 ans, originaire du village de Tuy-
Cliuc, province de IIung-Yên, entre à l'hôpital indigène de Hanoi, le 22 sep¬
tembre 1910 pour tumeur abdominale.
Les premiers signes de la tumeur apparurent il y a environ un an. Ce
furent : l'augmentation de volume du ventre, des dcrfileurs abdominales, des
douleurs à la miction. Depuis 6 mois la malade, a beaucoup maigri et pâli.
Actuellement cette femme est profondément anémiée. Elle est très maigre.
Elle est fatiguée dès qu'elle a fait quelques pas et déclare ne pouvoir mar¬
cher pendant une centaine de mètres.
L'appétit est conservé, mais les selles sont diarrhéiques.
Le ventre est modérément augmenté de volume.
La palpation permet de constater l'existence d'une tumeur consistante, bos¬
selée, siégeant dans la région sous-ombilicale. La tumeur ne dépasse pas en
liaut l'ombilic. Intérieurement elle descend jusqu'au pubis.
La palpation n'est pas douloureuse.
La tumeur est mobile transversalement, immobile au contraire dans le sens
vertical. Elle est fixée à la partie inférieure de l'abdomen. La main s'insinue
facilement au-dessous de la tumeur à sa partie supérieure et latéralement.
Elle ne peut au contraire s'insinuer profondément en bas.
Le toucher vaginal permet de sentir un utérus très mobile indépendant de
la tumeur. La mobilité particulière de l'utérus fait penser qu'il existe un peu
d'ascite. Les culs de sac vaginaux sont libres et on peut insinuer le doigt dans
le cul de sac antérieur entre la tumeur et l'utérus.
La tumeur est mate à la percussion.
Il s'agit, sans doute d'un cancer du péritoine, sans qu'on puisse en fixer
le point de départ.
Il existe quelques ganglions augmentés de volume dans les régions ingui¬
nales. Mais ils ne donnent pas l'impression de ganglions cancéreux. D'ail¬
leurs, beaucoup d'Annamites ont des ganglions inguinaux augmentés de volu¬
me, ce qui est lié chez eux à la fréquence des plaies des membres inférieurs.
Opération. — La malade est opérée le 26 septembre 1910 sous chloroforme
après un simple badigeonnage du ventre à la teinture d'iode.
Incision médiane descendant jusqu'à quelques centimètres au-dessus du
pubis, remontant à quelques centimètres au-dessus de l'ombilic.
Un litre environ de liquide ascitique s'écoule à l'ouverture du ventre.
Je trouve une tumeur solide, bosselée, de coloration rosée, grosse comme
les deux poings réunis, adhérente en bas, à gauche et en arrière.
(1) Publié dans le Bulletin de la Société médico-chirurgicale de l'Indochine, 1911,
p 80.

_ 116 —
Dans 1e cul de sac de Douglas se trouvent des matières gélatineuses rou-
geâtres comme dans les ascites cancéreuses.
Je libère d'abord en bas des adhérences assez larges avec la l'ace supérieure
de la vessie, puis à gauche des adhérences à l'S iliaqtje près de l'origine du
lectum, enfin en arrière des adhérences au péritoine pariétal au devant de
l'aorte et de la veine cave.
Toutes ces adhérences étant libérées, je reconnais que la tumeur s'insère
par un pédicule court sur la face inférieure du mésentère. Ce pédicule est
parcouru par des veines de l'épaisseur du pouce. Il n'a que deux à trois
centimètres de longueur.
Le mésentère présente dans son épaisseur autour du point d'implantation du
pédicule de nombreux ganglions ayant le volume d'un haricot ou celui d'une
noisette.
Je décide de réséquer avec la tumeur lé segment de mésentère qui contient
les ganglions et sur lequel s'insère le pédicule, et tout la portion d'intestin
grêle qui en dépend.
Je suis obligé de sectionner d'abord le pédicule pour me débarrasser de la
tumeur qui me rendrait l'opération impossible. Le pédicule est sectionné entre
deux forts elamps. Les ciseaux qui ont servi ê cette section sont rejetés et la
tranche du pédicule est enveloppée dans une compresse.
L'intestin grêle est sectionné en deux points après mise en place de clamps.
L'anse réséquée mesure quatre-vingt centimètres de long.
Partant de la section de l'intestin grêle deux traits de section divisent le
mésentère à deux travers de doigt au moins des ganglions suspects et vont se
réunir à la base du mésentère. Chemin faisant, de nombreux vaisseaux sont
liés au fur et à mesure de leur section. Le segment de mésentère enlevé à
une forme triangulaire.
Les deux segments de l'intestin sont réunis bout à bout à points séparés à
la soie en deux plans. Les deux tranches mésentériques sont réunis par un
surjet au catgut.
La paroi est suturée en un plan, sans drainage.
L,es suites opératoires sont des plus simples. Le pouls s'élève à 112 le len¬
demain de l'opération et redevient normal le jour suivant.
Le 28, on note cinq selles diarrhéiques. On donne 4 grammes de sous-nitrate
de bismuth.
La diarrhée dure en s'atténuant progressivement jusqu'au 3 octobre puis
cesse définitivement
A aucun moment on ne voit d'élévation de température ni de vomissements.
Les points de suture sont enlevés le 3 octobre. La plaie est bien réunie.
I,a malade se lève au bout de trois semaines après l'opération.
Son état général s'améliore de jour en jour. Elle s'alimente beaucoup et
engraisse rapidement.
Quand je la présentai le 13 novembre à la. Société, elle avait repris son poids
normal et présentait un état général satisfaisant qui contrastait avec l'état
cachectique constaté avant l'opération.
La tumeur était rosée, un peu molle. A la coupe s'échappait un suc abon¬
dant. Ùn fragment fut prélevé pour l'examen histologique.
L'examen des coupes montre trois variétés de tissus :
1° Des cloisons fibreuses à'cellules conjonctives petites et allongées contenant
des vaisseaux à paroi normale ;
2° Des nappes de tissu sarcomateux à cellules ovales, nombreuses, dans un
stroma d'aspect muqueux, à vaisseaux embryonnaires ;

— 117 —
3° De larges surfaces de tissu d'aspect muqueux contenant des cellules dis¬
séminées qui présentent les caractères suivants ;
Certaines cellules sont rondes, nettement limitées, à noyau vivement teinté
par l'hématéine, à protoplasme abondant, vivement coloré en rose par l'éosine.
D'autrës cellules plus volumineuses de forme irrégulière, à contours indécis,
prenant mal des colorants, ont des noyaux multiples.
Dans ces zones de tissu d'aspect muqueux on trouve de nombreuses cavités
kystiques et des gouttelettes rondes de substance colloïde, plus grosses que
les cellules, disposées en petits groupes de trois ou quatre gouttes où bien au
contraire plus fines en amas de 12 à 15 gouttelettes ayantl l'aspect de grappes
de raisin.
Dans ces zones, les vaisseaux ont également des parois formées par les cel¬
lules embryonnaires.
Il s'agit en somme d'un sarcome globo-cellulaire en dégénérescence mu¬
queuse et colloïde.

D. —
FOIE ET VOIE BILIAIRES
ENVAHISSEMENT DU FOIE PAR DE NOMBREUX ASCARIS
Abcès multiple du foie. — Péritonite. — Mort
Par A. DEGORGE (1)
Bien que l'envahissement du foie par les ascaris et la production d'abcès
causés dans cet organe par ces parasites soient des faits bien connus, il m'a
paru intéressant de rapporter cette observation à cause de son intérêt clinique
et du nombre extraordinaire de vers qui avaient pénétré dans les voies bi¬
liaires.
Une enfant, âgée de 7 ans, entrait à l'hôpital indigène de Hanoi le 8 août
1012, pour des douleurs abdominales extrêmement vives.
Les douleurs étaient apparues il y a environ deux mois, mais c'est surtout
depuis trois semaines qu'elles étaient devenues intenses. Elles surxenaient pai
crises. Pendant ces crises l'enfant poussait des cris, était très agitée, pressait
la région épigastrique avec ses mains et paraissait souffrir atrocement.
L'examen de l'abdomen révélait l'existence d'une voussure siégeant à droite
de la ligne médiane au-dessous du rebord costal. La palpation permettait de
constater à ce niveau une masse arrondie, lisse, de consistance un peu molle,
du volume d'une mandarine se continuant avec le foie, débordant le rebord
costal de trois travers de doigt. La palpation en était douloureuse. La percus¬
sion dénotait de la matité se continuant avec celle du foie, en dehors, de
cette tuméfaction le foie débordait le rebord costal d'un travers de doigt
environ. En haut, la matité hépatique remontait jusqu'au mamelon.
L'examen des autres organes ne présentait rien d'anormal.
L'état général était très mauvais. L'enfant était pâle, émaciée. Elle ne pré¬
sentait pas d'ictère. Il y avait dei la constipation et de la perte complète de
l'appétit. Les nuit étaient très agitées. L'enfant transpirait abondamment pen¬
dant la nuit.
La température oscillait entre 39° et 40°.
L'examen du sang décela la présence d'hématozoaires. L'examen des selles
r.e put être pratiqué de suite à cause de la constipation.
Je pensais qu'il existait un abcès du foie. Néanmoins comme ce diagnostic
ne me satisfaisait pas entièrement et comme l'état de l'enfant m'encoura¬
geait peu à opérer, je résolus, avant d'intervenir, d'observer l'enfant quelques
jours. Je lui fis faire des injections de quinine et j'y ajoutais quand un examen
des selles eut montré la présence d'œufs d'ascaris, un traitement à la san-
tonine. La fièvre diminua un peu. L'enfant rendit des ascaris par la bouche
(1) Publié dans le Bulletin de la Société médico-chirurgiaale de l'Indochine, 1912,
p. 663.

— 119 —
et par l'anus. Les douleurs abdominales ne furent pas sensiblement influencées
par le traitement. Mais la tuméfaction hépatique disparut brusquement au
bout de trois jours.
A partir de ce jour, la température resta peu élevée, entre 37° et 38°. Le
pouls devint petit, rapide, puis incomptable. Le ventre était, modérément dou¬
loureux, mais rétracté. Les douleurs étaient toujours extrêmement violentes.
L'amaigrissement devenait effrayant. Presque tous les jours des ascaris étaient
vomis ou rendus avec les selles.
11 était évident que l'enfant était atteinte de péritonite. Mais la gravité de
son état me fit renoncer à pratiquer une intervention que je jugeais inutile.
Cet état se prolongea cependant plus longtemps que je ne le pensais. La
mort survint seulement le 23 août.
A l'autopsie on trouva de la péritonite généralisée. Les anses intestinales
étaient agglutinées ; du pus verdàtre était répandu dans le péritoine en très
faible quantité. Un ascaris se trouvait dans la cavité péritonéale au-dessous du
foie.
Le foie très adhérent au diaphragme était bosselé d'élevures violacées ou
jaunâtres. Près du bord antérieur, à gauche de la vésicule, la face convexe
présentait une fistule qui conduisait dans une cavité d'abcès grosse comme
un œuf, ouverte spontanément.
A la coupe on reconnut que je foie était criblé d'abcès de la dimension d'une
noisette ou d'une noix. Dans les cavités de ces abcès faisaient saillie de nom¬
breux ascaris. Les voies biliaires très dilatées en étaient remplies. On en
trouvait quatre ou cinq pressés les uns contre les autres dans un même canal
biliaire. Il y en avait au moinç cinquante. Tous étaient de petite taille et avaient
sans doute pu envahir le foie en aussi grand nombre quand leur dévelop¬
pement était encore peu avancé, peut-être même très peu de temps après
leur éclosion.
La vésicule biliaire n'en contenait aucun.
Les bases des deux poumons étaient fort adhérentes au diaphragme et le
poumon droit présentait de la congestion à sa base.
Les coups histologiques montraient des anneaux de tissu scléreux autour
des espaces portes. De ces anneaux partaient en certains points des bandes de
tissu scléreux qui tendaient à rejoindre d'autres anneaux scléreux. Des abcès
miliairës s'observaient autour de certains espaces portes. Les cellules hépa¬
tiques ne paraissaient pas altérées dans leur ensemblj. Les lésions étaient en
somme des lésions d'angiocholite chronique avec en certains points une
ébauche de cirrhose biliaire.

CALCULS DES CONDUITS BILIAIRES DEVELOPPES
autour d'oeuf et de débris d'ascaris.
Par le Dr ARMAND DEGORGE (1)
La lilhiase miliaire ne paraît pas fréquente chez les Annamites. Le seul cas
où j'ai eu à intervenir chirurgicalement pour des accidents de lithiase biliaire
est fort particulier puisque les calculs trouvés dans les conduits biliaires s'étaient
développés autour de débris de parasites.
Par contre le parasitisme du foie n'est pas rare. On connaît la fréquence des
douves du foie chez les Annamites. L'envahissement des voies biliaires par les
ascaris s'observe de temps à autre. J'ai rapporté autrefois un cas de coliques
hépatiques violentes, suivies de mort, chez une femme Annamite qui présen¬
tait, à l'autopsie, un ascaris adulte dans le canal cholédoque. J'ai publié éga¬
lement une observation d'abcès multiples du foie chez un enfant dont les
conduits biliaires étaient remplis par une multitude d'ascaris (2).
Dans l'observation que j'apporte aujourd'hui, un ascaris a pénétré dans les
conduits biliaires. 11 y est mort. Mais a.utour de son cadavre et des œufs
qu'il avait produits se sont formés des calculs biliaires. Secondairement, l'in¬
fection des voies biliaires a sans doute déterminé la production de calculs dans
le .canal cholédoque, car ce canal présentait plusieurs calculs très différents
précédents comme forme et comme couleur. Aucun corps étranger ne fut
trouvé dans ces calculs du cholédoque.
Le malade souffrant de violentes crises de coliques hépatiques, souvent ré¬
pétées, fut opéré. L'incision du cholédoque permit de retirer plusieurs calculs
biliaires. Un drainage du canal hépatique fut établi. Le malade guérit de l'opé-
rati.on, mais continua à souffrir et succomba près de 6 mois après à une tuber¬
culose pulmonaire à évolution rapide.
Observation I
Un homme de 43 ans, ouvrier bijoutier, entrp à l'hôpital, le 2 juin 1918, pour les
douleurs se manifestant dans la partie supérieure de l'abdomen.
Le malade se plaint de ces douleurs depuis environ sept ans. Les douleurs siègent
dans le flanc droit, à l'épigastre et même dans le dos. L'ingestion des aliments
augmente leur intensité. Les douleurs sont plus vives dans la position couchée que
dans la position assise.
Les crises douloureuses surviennent à des heures variables mais plus fréquemment
après les rppas. Elles apparaissent le plus souvent dans l'après-midi et durent toute
(1) Publié dans le Bulletin de la Société médico-chirurgicale de l'Indochine, 1917-
1921 p. 48.
(2) Dégorgé : Envahissement du l'oie par de nombreux ascaris, abcès multiples
du foie. Péritonite. Mort. In Bulletin de la Société médico-chirurgicale de l'Indochine,
année ,1912, p. 664.

— 121 —
la nuil. Elles sont, souvent accompagnées de vomissements d'aliments ou de liquidé
acide.
Les crises reviennent parfois au bout de quatre ou cinq jours, parfois au bout
d une ou dpux semaines. Depuis l'entrée à l'hôpital le malade a une crise tous les
trois ou quatre jours.
il n'y a pas de constipation, ni de diarrhée.
Le malade est dans un état général relativement satisfaisant. Il parait cependant
un peu anémié. 11 existe un lége<r .subictère à peinp apparent.
La palpation réveille une douleur très vive à droite de la région épigastrique.
L'examen des selles montre la présence d'œufs d'ascaris. Un traitement est ins¬
titué pour débarrasser le malade de ces parasites. Un deuxième examen pratiqué
après le traitement est négatif.
L'examen du suc gastrique pratiqué par M. Boulisvot, pharmacien major des
troupes coloniale®, donne les résultats suivants :
Un.e intervention est décidée dans le but d'explorer les voies biliaires. Elle est
pratiquée le 28 août 1919.
Incision transversale sus-ombilicale qui sera agrandie ensuite au moyen d'un
trait médian perpendiculaire à l'incision primitive et remontant vers l'appendice
xyphoïde. L'estomac, le pylore, le duodénum sont sains. Une bride qui s'étend
de la face iifférieure du foie, près du bord gauche de la vésicule biliaire, au colon
transverse est sectionnée. La vésicule biliaire volumineuse ne contient pas de calculs.
On ne sent rien d'anormal du côté du canal cystique.
Le canal cholédoque a le volume de l'index. La palpation permet de sentir à
l'intérieur de ce canal de petits corps durs, allongés. Le cholédoque est incisé et on
peut extraire par l'orifice ainsi créé cinq petits calculs allongés, pn forme de bâton¬
nets, ayant la couleur de la pâte dé réglisse. Un sixième de forme irrégulière rap¬
pelant celle de l'os scaphoïdp est extrait ensuite. Os calculs sont très friables. Leur
centre est jaune foncé. La périphérie est brunâtre.
Drainage de l'hépatique au moyen d'un long drain que l'on lixe aux deux lèvres
dp l'incision du cholédoque par deux catguts. On place autour du drain trois com¬
presses qui iessortent avec lui par l'angle droit de la plaie.
Suture de la paroi en un plan aux fils d'argent.
L'examen des calculs pratiqué par M. Bouviîlot montre qu'ils sont formés de
cholestérine avec présencp de bile et d'acides biliaires. On ne trouve pas de corps
étrangers à l'intérieur de ces calculs.
Les suites opératoires sont apyrétiques.
Les fils de la paroi sont enlevés Je quinzième jour.
Le drain du canal hépatique est retiré le seizième jour et remplacé par un drain
ordinaire. Il existe toujours un écoulement de bile important par l'orifice de
drainage.
L'écoulement do bile a diminué un mois après l'opération.
La fistule est fermée le 2 octobre 1918, c'est-à-dire deux mois après l'opération.
Mais le malade maigrit et devient cachectique. Il tousse et crache. Des signes
de tuberculose pulmonaire apparaissent pt s'aggravent rapidement. Il souffre tou¬
jours beaucoup de l'bypochondre droit.
Vers la fin de décembre 1918, un abcès se forme au niveau de la partie de la
cicatrice correspondant à l'ancien orifice de drainage. Il est incisé le 26 décembre
et donne issue à du pus, puis à de la bile. Il est fermé le 15 janvier ,1919. A cette
date le ventre est souple.
Acidité totale
Acide chlorliydrique libre
Acide organique
0.109 %
0.071 —
0.038 —

— 122 —
Néanmoins la malade devient de plus en plus cachpctique. Il a des cavernes pul¬
monaires, tousse et crache beaucoup. Il meurt le 17 février 1919.
L'autopsie montre les lésions suivantes :
Les plèvres sont adhérantes.
Les poumons sont farcis de lubercules disséminés et présentent dans la région
du sommet plusieurs cavernes, dont une très grande ii droite.
Il existe un épanchement péricardique sérofibrineux peu abondant. Le cœur
présente une plaque blanchâtre, de consistance dure, à sa face antérieure, au
niveau des ventricules. Lgs cavités sont normales.
Le foie paraît de volume normal. La surface est lisse, régulière. La coloration en
est pâle.
La face inférieure du foi.e adhère aux organes voisins : petite courbure de l'esto¬
mac, duodénum, colon transverse.
La vésiculaire biliaire, atrophiée, rétractée, plaquée contre la face inférieure du
foie par des adhérences serrées, est vide et ne contient ni bile, ni calcul.
Les canaux hépatique et cholédoque sont dilatés.
Le canal cholédoque contient trois calculs analogues à ceux qui ont été retirés
au cours de l'opérai ion. Ils ressemblent à dfs bâtonnets de pâte et de réglisse.
Ils sont allongés, ont un centimètre de d'ianiètre et trois centimètres de longueur.
Le foie est de coloration brun-pâle. Il est souple et ne crie pas sous le scalpel.
Dans les canaux biliaires intraliépatiques qui sont très dilatés, nous trouvons
quatre calculs arrondis, de coloration brunâtre, de consistance dure, ayant le vo¬
lume d'une noix sèche. Outre ces quatre gros calculs il en existe une trentaine
de plus petits groupés dans une région voisine d:e la face inférieure du foie, près
du bile. Tous ces calculs sont également contenus dans les conduits biliaires di¬
latés.
Un des gros calculs présente à son centre un filament long de 4 centimètres et
ayant de 3 à 4 millimètres dp diamètre. II paraît formé de tissu animal organisé.
Il émerge du calcul qui le contient.
Après inclusion et coupe on reconnaît au microscope, que ce filament présente la
texture d'un ascaris. Lp même calcul contient un nombre considérable d'œufs
d'ascaris.
Sur la planche qui accompagne cette observation et qui représente la coupe du
calcul, il est facile de reconnaître la paroi du corps d'un ascaris traversant la figure
en son centre. De nombreux œufs d'ascaris, la plupart réduits à leur coque bien
caractéristique sont contenus dans le corps de l'ascaris pt situés à droite de la paroi
de ce ver. A gauche, la coupe représente la substance du calcul lui-même. Les
autres calculs examinés au microscope contenaient des œufs d'ascaris fort nom¬
breux.
Un ascaris a donc pénétré dans les voies biliaires intrahépatiques, y a pondu un
grand nombre d'œufs et a succombé. Autour de son cadavre et de ses œufs, ces
calculs biliaires se sont développés.
L'analyse des calculs contenus dans le foie, faite par M. Bouvelot, a montré la
présence de cholestérine, de pigments biliaires el de sels biliaires à base de
calcium.

E. — ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME
NOTE SUR DEUX CAS DE TUBERCULOSE DU COL
DE L'UTÉRUS
Par LE ROY DES BARRES (1)
Observation I
Lu nommée Nguyen-tïii-K..., âgée de 40 ans, entre le 15 juin 1912 dans notre
service, se plaignant de perles Planches abondantes et d'une augmentation de volume
du ventre qui l'inquiète beaucoup.
Les renseignements fournis par la malade sur ses parents sont sans intérêt.
Comme antécédents personnels nous notons les renseignements suivants : mariée
à 15 ans, elle devient veuve quelques mois après, son mari étant mort de palu¬
disme ; remariée à 19 ans, elle n'est réglée qu'à 23 ans. Elle a eu cinq enfants,
dont deux sont morts : l'un de variole, i'au.re d'une affectation pulmonaire fé¬
tu ile.
Comme antécédents personnels morbides, nous trouvons une variole bénigne dans
son enfance et une rougeole à l'âge de 18 ans.
Depuis son dernier accouchement qui remonte à quatre ans, la malade voit sa
santé péricliter ; les règles deviennent irrégulières, puis disparaissent ; à ce moment
également apparaissent des accès fébrilgs irréguliers, peu élevés, durant parfois
plusieurs jours.
Il y a environ vingt mois, la malade éprouve une sensation de gêne abdominale
cl s'aperçoit que son ventre augmente de volume ; peu après surviennent des
écoulements purulents par la vulve.
Cet étal reste stationnaire plusieurs mois, puis survient une période d'amélioration
caractérisée par une diminution de volume du ventre et la moindre fréquence des
accès fébriles, les mois suivants, sans que les symplômes précédents se soient
modifiés, les forces déclinent un peu, l'appétit diminue et surviennent de temps
à autre des mictions douloureuses. Notons également que la constipation, dont se
plaint la malade, rpmonte à cette époque.
Il y a quatre mois, le ventre augmente de nouveau de volume, particulièrement
à la région ombilicale, surtout à gauche de la ligne médiane ; puis le développe
ment de l'abdomen devient à peu près uniforme.
Actuellement la malade est très amaigrie, et cet amaigrissement contraste singu¬
lièrement avec le développement de l'abdomen, qui mesure 80 centimètres de tour
au niveau de l'ombilic.
(1) Publié dans le Bulletin de lu Sociélé médico-chirurgicale de l'Indochine, année
1912, n° 9, p. 578.

— 124 —
La palpation (le l'abdomen pprrnel de sentir par endroits des masses de consis¬
tance dure et de forme irrégulière, particulièrement au niveau du petit bassin.
L'examen de l'appareil respiratoire permet dp constater l'existence d'une tuber¬
culose au second degré.
On note également d:es troubles digestifs, tels que : inappétence, langue subur-
rale, constipation.
L'examen des organes génitaux internes fournit les renseignements suivants :
La palpation abdominale combinée au toucher vigmal permet de senlir un ulétus
augmenté de volume, en antéllexion, et immobilisé ; dans les culs-de-sac vaginaux,
outre une flucluatioh des plus nettes, on perçoit la présence de masses mollaSses
difficiles à délimiter. Le col utérin est deux fois plus gros qu'à l'état normal.
Au spéculum, on constate qugi ce col est le siège, sur toute s.i surface, d'une
ulcération, à bords très légèrement saillants, irréguliers et décollés ; ces bords ont
une coloration livide. Le fond de l'ulcération, après ablation d'un pus épais jau¬
nâtre, qui la recouvre, se montre d'une coloration blafarde ; nulle part, il n'existe
de végétations, nulle part, il n'est possible de percevoir des granulations. L'ulcéra¬
tion se continue dans le canal cervical. II est impossible de se prononcer d'une
manière catégorique sur l'existence d'une lésion annexielle, cependant parmi les
masses senties dans le cul-de-sac droit, il pn est une arrondie, douloureuse au
toucher, qui peut être considérée comme une collection tubaire.
Le diagnostic posé est celui de tuberculose péritonéale avec tuberculose génitale,
sans qu'il soit possible de préciser le point où les lésions tuberculeuses ont fait
d abord leur apparition. Afin de soulager la malade, qui réclame d'aillpurs une
intervention, une laparotomie exploratrice est pratiquée dans le but également, après
évacuation de l'ascite, de profiter dp l'incision pour se rendre compte de l'étendue
des lésions.
L'opération permet d'évacuer 15 litres d'un liquide citrin avec quelques flocons
fibrineux et de constater l'existence sur toulp la surface péritonéale d;'un semis
de granulations grisâtres transparentes, extrêmement fines ; ces granulations exis¬
tent. non seulement sur le péritoine pariétale, mais se rencontrent également à la
surface des organes intra-abdoininaux.
L'utérus et les annexes sont englobés dans un magma d'adhérences ; la trompe
droite est le siège d'une dilatation kysitique du volume d'un œuf de pigeon
Le ventre est alors refermé.
Les suites opératoires sont des plus simples, mais l'intervention n'a même au¬
cune amélioration de l'état général, par contre l'épanchemenl ascilique ne se re¬
produit que très peu. La cachexie continuant à progresser, la mort survient un
mois après la laparotomie.
L'autopsie n'a pas pu être faite.
Une biopsie pratiquée au niveau du péritoine pariétal et au niveau de l'ulcération
du cal permit au docteur Mouzels de confirmer le diagnostic clinique, montrant
dans les fragments prélevés la présence de follicules tuberculeux et l'existence de
bacilles de Koch.
Observation II
La nommée Doan-thi-H... entre dans notre service le 24 août 1912. Cette femme
âgée de 42 ans est malade, déclare-t-elle, depuis six mois, avant cette date elle a
toujours eu une santé florissante. Dans ses antécédents héréditaires et personnels,
on ne note aucune particularité digne d'être signalée : mariée à 16 ans, elle est
réglée quelques mois après, toujours régulièrement. Elle a 3 enfants qui sont
vivants .et bien portants ; le dernier accouchement remonte à quinze nvois.

— 125 —
Il y a six mois, elle ressent de la pesanteur d'ans le bas ventre, puis apparaissent
des perles blanches peu abondantes. Cet état reste stationnaire jusqu'il y a un
mois environ ; è ce moment la malade ressent un sensation de brulure dans le
vagin, et observe que ses pertes blanches sont parfois striée de sang. Inquiète de
cet état de choses, la malade se fait admettre à l'hôpital.
Doan-thi-H... est amaigrie, mais son état général est encore relativement bon.
L'examen des divers organes, sauf en ce qui concerne les organes génitaux, ne révèle
aucune particularité morbide. Le toucher vaginal combiné au palper abdominal
montre un utérus légèrement augmenté de volume dans son ensemble, jnobile
mais présentant une hypertrophie du col qui atteint un peu moins du double du
volume normal.
L'examen au spéculum permet de voir un col volumineux, présentant une ulcé¬
ration occupant toute sa face antérieure et la moitié seulement dp sa face postérieure ;
cette ulcération atteint l'orifice externe du canal cervical ; elle est recouverte d'un
pus grumeleux, qui, une fois enlevé, laisse à nue une ulcération à fond blafard, à
bords décollés. Une ulcération analogue, ovalaire à grand axe dirigé suivant l'axe
du vagin, existe sur la face antérieure de celui-ci à mi-hauteur.
L'aspect tqut particulier de ces ulcérations nous fait porter le diagnostic d'ulcé¬
rations tuberculeuses.
La malade interrogée au point de vue d'une lésion tuberculeuse génitale de son
mari déclare que celui-ci est bien portant.
Le traitement consiste en une amputation intra-vaginale du col et en un grattage
de l'ulcération vaginale : les jours qui suivent l'intervention, l'ulcération vaginale
est touchée avec de l'acide lactique.
Le 10 septembre, la malade quitte notre service sur sa demande, malgré nos
conseils ; à ce moment la plaie opératoire est complètement guérie, et l'ulcération
vaginale a pris l'aspect d'une lésion banale.
Un examen du col amputé a permis à notre ami le docteur Degorce de retrouver
les lésions anatomo-pathologiques de la tuberculose.
Nous avons tenu à rapporter ces deux observations afin dp bien montrer que la
tuberculose qui, dans ce pays, est extrêmement fréquente sous toutes ses formes,
peut également s.e rencontrer au niveau du vagin et du col de l'utérus, et qu'il y a
intérêt pour le médecin qui exerce dans ces régions à penser à la possibilité d'une
localisation tuberculeuse dans des lésions de ce genre.

VOLUMINEUX POLYPE DE L'URÈTHRE FEMININ
Par le Dr LE ROY DES BARRES (1)
La nommée Nguyen-thi-T..., âgée de 20 ans, entre dans notre service le l01
septembre 1907 pour une tumeur qu'elle présente à la vulve et qui par son
volume est devenue gênante et même, par moments, douloureuse.
Les antécédents héréditaires et personnels ne présentent aucune particularité
bien saillante. Réglée à 18 ans, notre malade n'aurait jamais eu, c'est du
moins sa déclaration, de rapports sexuels ; l'hymen est cependant fortement
ielaché, et son orifice permet sans aucune difficulté l'introduction de l'index.
Il y a un an environ, la malade remarqua à la partie supérieure de la vulve
une petite tumeur qui se mit à grossir assez rapidement ; jamais elle n'eût de
difficulté à uriner.
De temps en temps cette tumeur s'excoriait, devenait douloureuse, gênait
la marche, et donnait lieu à un suintement séro-sanguinolent. Ce sont ces
troubles qui ont conduit la malade à l'hôpital. A l'inspection on voit saillir
entre les grandes lèvres une masse arrondie rouge vineux, dont on n'apprécie
bien le volume, la forme, et les rapports qu'après écartement des grandes
et des petites lèvres. Cette tumeur de consistance mollasse, est de forme pyra¬
midale ; elle est reliée à la muqueuse uréthralé à la partie inférieure du
méat ; cette muqueuse uréthralé fait d'ailleurs une procidence circulaire au
niveau du méat. L'orifice de celui-ci admet le bout du petit doigt.
Le pédicule 'mesure un centimètre et demi, il est mince ; la masse de la
tumeur pyramidale triangulaire présente : une arête qui est enfoncée dans
l'orifice vulvaire, deux faces latérales en rapport avec les lèvres, et une troi¬
sième face convexe visible à l'extérieur entre les grandes lèvres.
Les autres organes sont normaux.
La malade est opérée le 20 septembre ; la base du pédicule est excisée avec
une notable partie de la muqueuse uréthralé inférieure de manière à rétrécir
l'orifice du méat. Suture par des points séparés au catgut n° 0. La malade
quitte l'hôpital le 1er octobre complètement guérie.
La tumeur enlevée pesait 20 grammes, elle avait le volume environ d'une
grosse noix. A la coupe le tissu mollasse avec tractus conjonctifs visibles à
l'œil nu. L'examen microscopique n'a malheureusement pas pu être pratiquée,
par suite d'une erreur dans la conservation de la pièce.
(1) Publiée dans le Bulletin méditai de l'Indochine française, 2e année, n° 17 —
1907.

KYSTE DE L'OVAîRE SUPPURÉ
ouvert spontanément et fistulisé à l'ombilic.
Par A. DEGOIICE (1)
La suppuration est une complication assez fréquente des kystes de l'ovaire.
Le cas que nous rapportons n'est donc intéressant que par l'issue favorable
de cette copiplication grâce à l'ouverture spontanée du kyste à l'ombilic.
Les causes prédisposantes qui préparent ordinairement la suppuration du
kyste sont l'existence d'une tumeur voisine, la grossesse, la torsion du pédi¬
cule, les traumatismes, les ponctions, la nature dermoïde ou hématique, du
contenu. L'infection se fait, ordinairement soit à l'occasion d'un accouche¬
ment soit par l'intermédiaire d'une salpingite suppurée ou d'adhérence^ in¬
testinales.
Dans notre cas, il semble assez probable que l'infection se soit faite par
voie cutanée. Le kyste extrêmement volumineux avait distendu l'ombilic qui
faisait au dire de la malade une saillie du volume d'une mandarine. Un jour
cette saillie soumise à toutes Sortes de causes d'irritation, présenta une ul¬
cération, s'enflamma et la perforation se produisit quelques jours après.
En Europe, les volumineux kystes de l'ovaire deviennent assez rares ; car
les malades se fond opérer de bonne heure. Mais au Tonkin les malades
gardent leurs kystes jusqu'à la dernière limite. Ces kystes atteignent des
dimensions énormes et des complications de ce genre peuvent ne pas être
exceptionnelles. Notre collègue Le Roy des Barres nous a dit avoir observé
un cas tout à fait analogue il y a quelques années.
L'extirpation de ces kystes ainsi suppurés et fistulisés à la peau n'est pas
sans danger à cause des adhérences étendues qu'ils présentent et de la rupture
I ossible de la poche au cours de l'extirpation. Les lavages de cette poche
n'arrivaient en effet que très imparfaitement à la vider du pus qu'elle conte¬
nait à cause des recessus nombreux où le liquide du lavage pénétrait mal.
Observation
Le-thi-Ngo, 30 ans, cultivatrice, est entrée le 2 octobre 1908 à l'hôpital indi¬
gène,
Les antécédents ne présentent rien de particulier en dehors du kyste de l'ovaire.
Mariée à 19 ans, la malade n'a jamais été enceinte.
La tumeur a commencé à se manifester quand la malade avait 18 ans. Dès cet
âge il existait de la gêne et de la pesanteur dans le bas ventre et la malade cons-
(1) Publié dans la Revue médicale de l'Indochine fi'ançaise, 2e année, n° 17,
1909.

— 128 —
tatail une grosseur dans le côté droit dp cette région. La tumeur se développa
progressivement. Les règles d'abord régulières devinrent irrégulières et plus rares.
Dans ces dernières années le vent.rp avait un volume considérable. L'ombilic formait
une saillie grosse comme une mandarine. Il y a environ un an une ulcération se pro¬
duisit à son niveau, la région ombilicale devint rouge et douloureuse et quelques
jours après une grande quantité de pus sortit à ce niveau. Le ventre s'affaissa'aussi¬
tôt après. Une fistule persista dès lors au niveau de l'ombilic laissant sortir du
pus en grande quantité.
La malade à son entrée à l'hôpital ,est dans un mauvais état général. Elle a le
teint lerreux et est extrêmement maigre.
L'examen de l'abdomen montre une tumeur qui bombe assez régulièrement,
faisant saillie surtout à droite et occupant l'hypogastre, la région ombilicale, la
fosse iliaque et le ilanc droit .et une partie de la fosse iliaque et du flanc gauche.
Le volume est à peu près celui d'un utérus gravide à sept mois.
Des veines assez nombreuses établissent sous la peau ung circulation colla¬
térale.
L'ombilic présente une ulcération entourée d'une zone de peau enflammée. Au
centre de celle ulcération existe un petit orifice par où s'écoule du pus. Un stylet
introduit dans cet orifice peut être enfoncé profondément dans toutes les direc¬
tions.
La pression exercée sur la tumeur fait jaillir par l'orifice un liquide purulent
un peu visqueux.
La percussion dénote de la mutité dans toute la région occupée par la tumeur.
La palpation donne la sensation d'une poche flasque adhérente à la paroi dans
la région ombilicale. Le toucher vaginal permet de reconnaître que la tumeur
adhère à la corne droite de l'utérus.
On fait donc le diagnostic de Kyste de l'ovaire droit.
Avant d'entreprendre l'extirpation du kyste on procède pendant, une vingtaine
de jours à des lavagesi de sa cavité à l'aide d'une solution de formol à 2 pour
mille.
L'extirpation est pratiquée le 21 octobre 1908.
On pratique d'abord une double incision curvilique circonscrivant l'ombilic.
Dissection de la peau jusqu'à l'orifice fistuleux. Les bords de la peau sont alors
éversés et réunis avec des pinces de manière à oblitérer l'orifice fistuleux.
A partir de l'ombilic on trace ensuite une incision médiane descendant vers le
pubis. On réussit à pénétrer dans la cavité abdominale à quatre travers le doigt
au-dessous de l'ombilic. Le doigt introduit dans le ventre sent en haut la poche
adhérant intimement à la paroi. On prolonge l'incision vers le pubis pour se
donner du jour. Cette incision ouvre la vessie étirée vers le haut et adhérente à
la paroi. On la referme immédiatement par deux plans de catguts.
Le kyste adhère de toutes parts. On entreprend sa libération par le bas où les
adhérences sont moins fortes. On arrive sur son pédicule très étalé larg.e de 4 à 5
travers de doigt inséré sur la corne droite de l'utérus. Ce pédicule est lié, sectionné
et enfoui.
Puis le kyste est attaqué par sa partie latéralp gauche plus accessible. L'épiploon
épaissi adhère fortement. La paroi abdominale ne peut être séparée du Kyste
qu'au bistouri. La tumeur bien dégagée à gauche peut être attirée e.n dehors du
ventre. On sectionne alors de la profondeur vers la superficie les adhérences qui
restent à droite et dont un grand nombre ont déjà été détruites par en bas.
Le kyste adhérait intimement à la paroi sur une Circonférence de 15 centimètres
de diamètre.
Suture en un plan. Drainage. Sonde vésicale à demeure.

— 129 —
Le ltysle a une paroi épaisse de près d'un centimètre. Sa cavité est unique. Malgré
les lavages qui ont précédé l'opération, il contient encore du pus et des fausses
membranes jaunâtres.
Les suites opératoires sont apyrétiques. Le drain et les mèches sont enlevés le
21 octobre, mais on met encore une mèche au contact de )a plaie vésicale.
La sondé à demeure est supprimée le 30 octobre. La vessie fonctionne bien.
Ablation des fils de la paroi le 30 octobre. Deux points de suture ont suppuré
au voisinage de l'orifice réservé pour le drainage. Du pus s'écoule en petite quan¬
tité par cet orifice. Une suppuration légère persistera â ce niveau jusqu'au 15
novembre. La malade reste longtemps émaciée, et dans un assez mauvais état
général malgré la suppression de la suppuration. Au début dé janvier 1909 elle
va très bien et quille l'hôpital.

VOLUMINEUX FIBROME DE LA GRANDE LEVRE
chez une petite fille de quinze mois.
Par LE ROY DES BARRES (1)
La nommée L... thi... 1)..., âgée de quinze mois est conduite par sa mère
à l'Hôpital indigène de Hanoi pour une tumeur à la grande lèvré droite apparue
depuis l'âge de trois mois, qui. depuis cette époque n'a pas cessé de s'accroître.
Rien de particulier à noter dans les antécédents héréditaires et personnels
La tumeur que porte notre petite malade a le volume de deux poings, de
forme ovoïde à grand axe antéro-postérieure, elle pend entre les cuisses ;
elle siège dans la grande lèvre droite, quant à la petite lèvre correspondante
elle a disparu, étant étalée pour servir de revêtement à la tumeur.
La partie externe de la tumeur est recouverte par une peau normale, sa
partie interne est recouverte d'une muqueuse saine qui correspond à la
muqueuse de la petite lèvre. Quelques veines soulèvent légèrement la peau
de la partie externe.
Cette tumeur dont la marche a été uniformément progressive, sans aucune
poussée inflammatoire, n'a jamais été douloureuse.
La tumeur est pédiculée, Je pédicule est court, en haut il s'attache sur le
pubis, en dehors il s'arrête au pli génito-crural, en dedans il atteint l'orifice
vulvaire, en bas il ne dépasse pas le niveau de la fourchette.
La palpation permet de constater que la tumeur est dure, lobulée, sa con¬
sistance n'est pas égale, certaines parties sont mollasses, d'autres ont une
consistance fibreuse. Le pédicule donne la sensation d'un cordon fibreux,
il se dirige vers le canal inguinal, mais il est impossible de le sentir pénétrer
dans ce canal dont l'orifice externe n'est pas élargi. Le cordon fibreux
contenu dans le pédicule est recouverte par une peau normale qui glisse faci¬
lement sur lui, les téguments qui recouvrent la tumeur elle-même (peau et
muqueuse) sont également très mobilisables sur elle.
Le méat urinaire occupe sa situation normale, il n'existe pas de troubles
de la miction.
L'état général est bon, tous les organes sont normaux. Le diagnostic est :
fibrome de la grande lèvre droite, ayant peut-être pris naissance au dépens
des éléments du ligament rond au sortir du canal inguinal.
L'ablation est pratiquée le 7 mai, le pédicule de la tumeur qui est réduit
à un petit cordon aplati vient se perdre au niveau de l'orifice inguinal externi
quelques unes de ses fibres s'arrêtent au niveau de ces fibres du grand obli¬
que, la plus grande partie pénètre dans le canal.
Les suites opératoires furent des plus simples et la petite malade quittai!
l'hôpital une semaine après, complètement guérie.
L'examen histologique pratiqué par notre collègue el ami le Dr Degorce
montra qu'il s'agissait d'un fibrome.
(1) Publié dans la « Revue médicale de l'Indochine française » 2e année n° 17, 1909.

NOTE SUR DEUX ENORMES KYSTES DE L'OVAIRE
Par le Dr LE ROY DES BARRES (1)
Les deux observations que nous rapportons ci-dessous ne sont intéressantes
qu'à cause de la quantité considérable de liquide renfermé dans les poches
kystiques ; aussi n'en donnerons-nous que le résumé.
Observation I
La nommée T.-lhi-Vl.., âgée de 52 ans, entre à l'Hôpital indigène du Protectorat,
le 25 avril 1906 ; elle est dirigée sur notre service.
Les antécédents personnels et héréditaires de la malade ne présentent aucune
particularité digne d'être signalée.
Réglée à 17 ans, elle s'est mariée vers la même époque ; elle a eu 4 enfants, ses
ai couchements se sont toujours normalement passés.
Il y a trois ans la malade constata l'existence dans le flanc droit d'une tumeur
de la grosseur d'un œuf de poule. Cette tumeur grossit rapidement et occupa
en quelques mois toute la région hypogastrique. Cette augmentation de volume
s'accompagna de constipation et d'irrégularités dans les règles.
Depuis trois mois la tumeur a pris un accroissement considérable, les règles
ont disparu et de la gêne respiratoire a fait son apparition. En n ême leinps se
montraient des signes généraux : amaigrissement, perte de l'appétit, etc...
La malade urine toujours normalement.
L'examen de la malade, outre les signes mentionnés plus haut, fournit les ren¬
seignements suivants :
Le ventre fait une saillie énorme, qui proémine fortement en avant ; les flancs
ne sont pas étalés. La circonférence du ventre à ce niveau mesure 1 m. 05.
La palpalion permet de sentir une tumeur arrondie à peu près lisse, avec des
parties de consistance dure, et d'autres parties fluctuantes
Le toucher vaginal montre l'indépendance de l'utérus ; le col difficilement acces¬
sible est dirigé en arrière et à droite ; la cavité utérine mesure 9 centimètres ;
Le diagnostic porté est celui de tumeur fibro-kystique de l'ovaire (probablement
le droit).
Le diagnostic fut confirmé par l'intervention pratiquée le 3 mai. Il s'agissait
d'un kyste glandulaire de l'ovaire, uniloculaire, renfermant 31 litres de liquide
de consistance sirupeuse et de couleur marron ; dans la partie solide existait d'e
Dès petits kystes dont le volume ne dépassait pas celui d'une noisette. Les suites
furent normales ; le 27 mai, tout pansement était supprimé. La malad'e resta encore
quelque temps à l'hôpital pour se reposer, et le 21 juin elle sortait définitivement,
en parfait état.
Publié dans le Bulletin médical de l'Indochine française, n° 19, 2° année, 1907-

— 132 —
Observation II
La nommée T.-thi-V..,, âgée de 52 ans, entre à l'hôpital indigène du Protectorat,
dans notre service, le 10 mai 1906.
Aucun antécédent soit héréditaire soit personnel ne mérite d'être signalé.
Réglée à 14 ans, toujours régulièrement, elle s'est mariée à l'âge de 20 ans,
jamais elle n'a eu de grossesse. Depuis 2 ans la ménopause est survenue.
La malade déclare ne s'être aperçue de l'existence d'une tumeur abdominale qu'il
y a seulement quatorze mois ; l'apparition de cette tumeur eût lieu dans la fosse
iliaque droite, elle avait à ce moment le volume d'un œuf de cane.
Quand la tumeur eût atteint le volume d'une tête de fœtus, elle occasionna de
la constipation qui devint de plus en plus opiniâtre avec l'accroissement de volu¬
me.
Peu de temps après, c'est-à-dire il y a cinq ou six mois, les règles devinrent
irrégulières et les mictions fréquentes.
En même temps l'état général s'altérait, la malade maigrissait, son teint deve¬
nait terreux, l'appétit diminuait ; de l'œdème se montrait aux membres infé¬
rieurs. La malade se décida alors à entrer à l'hôpital.
L'examen de la malade, outre les signes cliniques mentionnés plus haut, fournil
les renseignements suivants : le ventre fait une saillie énorme mais pointe en avant
et n'est nullement étalé. La circonférence de l'abdomen mesure 1 mètre au point
le plus saillant. La palpation permet de reconnaître l'existence de parties molles
et de parties dures dans la tumeur, les parties molles sont par places nettement
fluctuantes, dans d'autres endroits on ne constate que de la rénitence. Le toucher
vaginal permet de constater l'indépendance de la tumeur d'avec l'utérus ; malgré
cela la cavité utérine est allongée et mesure 10 centimètres.
Le diagnostic porté est celui de kyste mixte de l'ovaire multiloculaire.
L'opération pratiquée le 14 mai confirme ce diagnostic et montre que la tumeur
s'était développée aux dépens de l'ovaire droit.
Il existait deux grandes poches, six poches plus petites et une infinité de petites
cavités kystiques. La masse solide pesait 3 kilos, la quantité de liquide atteignait
23 litres. La plus grande quantité de ce liquide provenait des d'eux grosses poches
qui renfermaient chacune environ 10 litres. Plusieurs poches renfermaient de la
matière caséeuse.
Les suites furent excellentes à l'exception des irois premiers jours où 'e cœur
de la malade présenta un affaiblissement de ses contractions et une irrégularité de
ses bruits ; cette menace d'asyslolie disparût par l'usage pendant ce laps de temps
d'une dose quotidienne de XV gouttes de teinture de digitale.
Le 29 mai tout pansement était supprimé.
La malade resta encore quelque temps à l'hôpital afin de soigner son étal
général.

NOTE SUR UN CAS DE PROLAPSUS GENITAL
complet avec entérocèle.
Par LE ItOY DES BARRES (1)
La photographie que nous reproduisons ci-contre est relie d'un prolapsus
génital complet renfermant en plus de l'utérus, des ovaires et des trompes,
la vessie et une quantité considérable d'anses grêles. La tumeur atteignait
le volume d'une noix de coco. Ce prolapsus avait débuté après un accouche¬
ment et avait mis quatre années à acquérir ce volume. L'intervention fut
facile et consista en une hystérectomie vaginale suivie d'une résection des
parois vaginales et. d'une périnéoraphie avec suture des releveurs. La malade
revue un an après ne présentait aucun signe de hernie vaginale.
(1) Publié dans le Bulletin de la Société médico-chirurgicale de l'Indochine, année
1914, n° 8, page 342,

NOTE SUR L ABAISSEMENT DE L'URÈTHRE
et du col de la vessie comme temps préliminaire de la suture de
certaines fistules vésico-vaginales.
Par A. LE ROY DES BARRES el JOYEUX (1)
Au cours d'interventions pour fistules vésico-vaginales situées au voisinage
du col, empiétant ou n'empiétant pas sur l'urèthre, nous avons été frappé de
la difficulté avec laquelle le dédoublement et l'avivàment étaient pratiqués,
et les difficultés encore plus grandes pour obtenir la coaptation des surfaces
cruentées, difficultés se traduisant fréquemment par un échec opératoire. Le
col vésical et la partie intra-pelvienne de l'urèthre plaqués contre le pubis,
le vagin maintenu par des brides cicatricielles, tele sont les principaux obs¬
tacles à la mobilisation de tissu et malgré un jour suffisant donné par un
debridement vulvo-vaginal, malgré même des incisions libératrices vaginales
au niveau des brides cicatricielles, malgré un glissement à la Jobert de
Lamballe, un affrontement correct ne peut être obtenu et la fistule récidive
d'une manière désespérante.
Afin de rendre plus de mobilité à l'urèthre, nous avons eu recours tout
d'abord à une incision sous-symphv sai re analogue à celle employée par Legueu
dans l'uréthrotomie externe chez la femme, passant entre le méat et le
clitoris. A l'aide de cette incision nous arrivions à décoller la paroi supérieure
de l'urèthre, à sectionner l'aponévrose périnéale moyenne et à obtenir un
abaissement de la paroi antérieure du vagin, suffisant dans certains cas pour
obtenir un bon affrontement, mais nous eûmes plusieurs fois des échecs. Ces
échecs à notre avis tenaient à l'impossibilité par cette seule incision de mobi¬
liser le col vésical.
Aussi, pour arriver à ce but, avons-nous employé, avec succès d'ailleurs,
dans un cas particulièrement difficile, où la fistule siégeant à l'union du col
ve'sical et de l'urèthre était profondément cachée derrière le pubis, un procédé
qui consiste essentiellement dans les temps suivants : section du ligament
suspenseur du clitoris, section de l'aponévrose périnéale moyenne, section
des ligaments pubo-vésicaux, libération de la paroi supérieure de l'urèthre et
section des brides cicatricielles vaginales.
Cette intervention est conduite de la façon suivante :
1° Incision verticale commençant à la partie moyenne de la symphyse du
pubis et sur la ligne médiane, arrivé à la naissance du clitoris, cette incision
est déviée, à droite ou à gauche à volonté, de manière à passer le long du
clitoris, puis elle coupe la petite lèvre et est arrêtée au niveau du vestibule à
mi-distance entre le méat urinaire et l'extrémité libre du clitoris. Celte pre¬
mière incision est menée à la partie supérieure profondément jusqu'à l'os,
au niveau du bord inférieur de la symphyse, elle coupe le muscle constricteur
(1) Publié dans le Bulletin de la Société médico-chirurgicale de l'Indochine, année
1914^ n° 10, page 405.

— 135 —
(iu vagin et la racine correspondante du clitoris ; au-dessous, l'incision n'in¬
téresse que la muqueuse. Les vaisseaux qui saignent sont liés au fur et à
mesure.
2° Rasant alors la l'ace antérieure du pubis, puis son bord inférieur, on
coupe le ligament suspenseur du clitoris, l'aponévrose périnéale moyenne. Laté-
lalemenl la section est menée jusqu'à permettre l'introduction de deux doigts,
il est facile, en s'aidant d'écarleurs, de voir tous les tissus à sectionner.
3° A J'aide d'une pince placée sur la lèvre antérieure de la fistule vésico-
vaginale et d'une seconde pince placée sur le col utérin, un aide exerce des
liactions de manière à abaisser au maximum l'utérus et la vessie. Sous l'in¬
fluence de ces tractions les ligaments pubo-vésicaux se tendent et il est facile
à l'opérateur de les sectionner en rasant la face postérieure de la symphyse.
L'abaissement du clitoris réalisé par la section de ligament suspenseur permet
d'éviter la section de la veine dorsale, et si le bistouris ne quitte pas le contact
osseux, aucune veine susceptible de donner lieu à un écoulement sanguin
notable n'est blessée.
4° Un cathéter est alors introduit par le méat urinaire, puis de l'extrémité
cie l'incision précédente on mène à droite et à gauche, passant à égale distance
de l'extrémité du clitoris et de l'orifice du méat, une incision légèrement
curviligne à concavité dirigée en bas qui rejoint les petites lèvres. On soulève
successivement les deux lambeaux angulaires ainsi délimités, et l'on poursuit
le dégagement de la paroi supérieure de l'urèthre jusqu'à son entrée dans la
vessie. L'hémorrhagie est relativement peu abondante, les veines qui saignent
sont liées au fur el à mesure. L'hémorrhagie est réduit au minimum si l'on
rase la face externe de sphencter externe de l'urèthre. Sur les côtés en prolon¬
geant plus ou moins l'incision suivant le cas, on arrive à sectionner les brides
fibreuses qui, latéralement, fixent le vagin et s'opposent à l'abaissement des
cloisons uréthro-vaginale et vésico-vaginale.
5° Après fermeture de la fistule vésico-vaginale, la plaie destinée à permettre
l'abaissement du col de la vessie et de l'urèthre est suturée par des points
profonds et superficiels après mise en place d'un drain derrière le pubis,
drain qui esl enlevé le deuxième jour.

NOTE SUR UN DYSEMBRYOME OVARIEN
de tuberculose péritonéale.
COMPLIQUE
Par le D1' A. DEG OR-CE (.1)
La nommée Nguyèn-thi-Oan, 41 ans, est entrée le 26 novembre 1027 a l'Hô¬
pital du Protectorat pour une tumeur abdominale et cachexie. Les antécédent
bériditaires et collatéraux de la malade ne permettent de relever aucun rensei¬
gnement intéressant ; au point de vue personnel, cette femme a eu 7 accou¬
chements, deux enfants seulement survivent, les autres sont morts en bas-âge.
Pas de maladie infectieuse dans les antécédents ; mais bronchites tous les
hivers.
Depuis dix mois les règles ont disparu ; la malade déclare que son venlre
n'a augmenté de volume que depuis un mois 1/2 (?) et qu'à ce moment, elle
aurait eu de la fièvre, puis des coliques avec diarrhée séreuse (5 ou G selles par
jour) ; à partir de cette époque, son état général se serait rapidement altéré.
A l'examen de l'abdomen, on constate l'existence d'une tumeur du volume
d'une tête d'adulte accompagnée d'une certaine quantité d'ascite. La tumeur
est de consistance inégale, elle est indépendante de I utérus dont le volume
est normal. 11 existe de la circulation collatérale des parois de l'abdomen.
L'examen des divers organes est négatif, sauf au niveau du poumon où il
existe une tuberculose pulmonaire à la 2e période. La recherche des bacilles de
koch dans les crachats est négative. Fièvre tous les soirs (38°5 à 39r) ; urines
légèrement albumineuses. Le diagnostic porté est celui de tumeur de l'ovaire,
probablement d'origine congénitale avec ascile compliquée de tuberculose
pulmonaire et probablement de tuberculose intestinale.
La malade est opérée le 29 novembre, sous rachianesthésie ; l'intervention
montre l'existence d'une tumeur ovarienne droite du volume d'une tête
d'adulte, irrégulièrement arrondie, présentant des parties molles, des parties
dures et des kystes de tous volumes, dont l'un est gros comme une grosse
orange. La surface de la tumeur présente, pas loin de son pédicule, une surface
végétante de la dimension d'une piastre. Le péritoine et la surface de l'intestin
sont recouverts d'un semis de granulations allant du volume d'une tête d'épin¬
gle à celui d'un grain de chenevis. Les granulations sont les unes grisâtres et
translucides, les autres légèrement blanchâtres et opaques. Le liquide d'ascite
est citrin. Ablation de la tumeur ; fermeture de la paroi en un plan.
La malade continue à présenter de la fièvre tous les soirs. Ablation des fils
le 10 décembre, la cicatrisation est complète. Les jours suivants, la diarrhée
s'accuse de plus en plus, la cachexie s'accentue, et la malade meurt le 17
décembre. L'autopsie n'a pu être pratiquée.
La pièce enlevée est un kyste dermoïde renfermant des poils, de la matière
sébacée, des fragments cartilagineux et osseux. L'examen histologique d'un
morceau du kyste et d'une granulation péritonéale prélevée au cours de l'inter-
(1) Publié danns 1 & Bulletin de la Société médwo-chirurgieale de l'Indochine, 1918,
page ,159.

— 137 —
vention, a été fait par l'un de nous au Laboratoire d'anatomie pathologique
de l'Institut Pasteur à Hanoi et a donné les résultats suivants.
lixamen microscopique :
On reconnaît dans le premier prélève-menl le kyste dennoïde avec ses nom¬
breux poils, ses glandes sébacées et sudoripares extraordinairement dévelop¬
pées, comme cela est l'habitude dans ce cas. L'épiderme est papillomateux ;
l'épithélium de revêtement de pavimenteux stratifié qu'il est sur le kyste même,
devient, çà et là, cylindrique simple ou stratifié, cilié ou plateau, etc... Mais,
de plus, on aperçoit du tissu musculaire, un nodule cartilagineux et des noyaux
osseux au milieu du tissu fibreux. Le tissu nerveux est représenté par des
cellules nerveuses incluses dans du tissu fibreux ; une traînée de cellules
pigmentées, loin de couches superficielles, ressemblent étrangement aux cel¬
lules rétiniennes. Enfin, toute une série de tubes glandulaires mélangés qui
rappellent les glandes salivaires, mammaires, thyroïdiennes, les glandes en
cul-de-sac de l'estomac et peut-être aussi des tubes urinifères. Parfois même,
il y a deux épithéliums totalement différents dans le même tube glanduaire.
Sur la deuxième pièce (péritoine) on retrouve presque toutes ces formations
dans la zone profonde, qui est bornée d'un épithélium à peu près constamment
cylindrique et cilié ressemblant à l'épithélium haut et cilié des cavités kysti¬
ques de l'ovaire. La surface péritonéale est boursouffiée, ça et là, par des adé¬
nomes thyroïdiens parfaits. Le sont des noyaux adénomat.eux, qui en impo¬
saient, macroscopiquement, pour des granulations spécifiques. Cependant, et
là est la constatation la plus intéressante de cette observation, on trouve dans
la sous-séreuse d'assez nombreuses cellules géantes que la présence de bacilles
de koeh permel d'identifier. Pas de caséification. Le péritoine a réagi ; son
épithélium a disparu et est remplacé par un réseau fibrillaire aplati contenant
des polynucléaires plus 011 moins dégénérés.
11 s'agit donc en résumé d'un dysembrvome ovarien avec kyste dermoïde
et adénome thyroïdien avec une péritonite tuberculeuse, concomitante.

F. - ORGANES GÉNITAUX DE L'HOMME
ULCERE PHAGEDENIQUE DES BOURSES
Par le Dr A. DEGOHCE (il)
L'ulcère phagédénique des bourses s'observe assez rarement au milieu des
innombrables plaies phagédéniques qui encombrent les hôpitaux indigènes du
Tonkin. Nous n'en avons encore observé que deux cas.
Le caractère le plus frappant de ces ulcères semble être la rapidité avec la¬
quelle ils creusent et s'étendent, comme aussi, la facilité relative avec laquelle
or- peut les guérir dès qu'on les traite.
Chez les deux malades que nous avons observés, l'ulcère n'avait débuté
qu'une quinzaine de jours avant l'entrée à l'hôpital et cependant leurs testicules
pendaient à nu à travers une plaie large comme la paume de la main.
Un mois environ après, tout était rénaré. Le scrotum qui semblait presque
détruit s'était réformé. Ce terme d'un mois paraîtra peu de chose à ceux qui
ont l'habitude de soigner les ulcères phagédéniques des pays chauds, car la
durée de ces ulcères à leur siège ordinaire, c'est-à-dire aux membres inférieurs,
se chiffre par mois et non par semaines.
Ces dégâts si graves en apparence et si facilement réparables doivent leur
caractère spécial à la nature anatomique des enveloppes des testicules. Ces
enveloppes possèdent un tissu cellulaire extrêmement lâche et sont doublées
des fibres musculaires du crémaster. Le tissu cellulaire s'infiltre énormément
au voisinage d'une plaie infectée. Le scrotum rétractile, tendu sur ces tissus
infiltrés, tend à écarter les bords de la plaie qui s'agrandit rapidement. Il
semble avoir été détruit. Mais en réalité il s'est rétracté à la racine des bourses,
et quand, sous l'influence de pansement propres, l'œdème aura disparu, ce
scrotum, redevenu souple, sera encore très suffisant'pour recouvrir les testi¬
cules.
La cause réelle de ces ulcères comme celle de tous les ulcères phagédéniques
de ce pays est la misère physiologique. Les malades sont des coolies faméli¬
ques qui reviennent des régions les plus malsaines du Haut-Tonkin. La moindre
plaie, une simple lésion de grattage peut donner lieu chez eux à un ulcère
phagédénique.
Les caractères cliniques de ces ulcères sonI ceux des autres ulcères tropicaux
phagédéniques : bords infiltrés, coupés nettement comme à l'emporte pièce ;
fond putrilagineux, tapissés de débris spbacélés brunâtres, dégageant une odeur
infecte. L'oedème des bourses s'étend à la verge. Les ganglions inguinaux
sont engorgés.
(1) Publié dans le Bulletin médical de l'Indochine française, 2e aimée, n° 19, 1907.

— 139 —
Un traitement, très simple semble suffire à guérir l'ulcère. Un de nos malades
a guéri avec de simples pansements à l'eau bouillie. L'autre a été traité par
cies attouchements au permanganate de potasse au quinzième et par des panse¬
ments humides à l'eau oxygénée.
Observation i
Nguyên-van-Tam, coolie âgé de 25 ans, entre à l'hôpital le 3 avril 1907.
Le malade vient du Yunnan où il travaillait à la ligne du chemin de fer.
La maladie actuelle a d'ébuié il y a environ 15 jours Le sujet ressentait des dé
mangeaisons au niveau du scrotum. En se grattant il se (il une petite écorchure
è la partie inférieure des bourses. Notons que le malade dit n'avoir pas eu de
rapports sexuels depuis longtemps el que c'est très vraisemblable.
La plaie s'agrandit rapidement pour atteindre depuis quelques jours déjà les
dimensions actuelles.
Le scrotum parait actuellement détruit en grande partie. La plaie a la dimen¬
sion de la paume de la main. Le lambeau de scrotum conservé a en avant 2 cen¬
timètres seulement de longueur, 2 à 3 centimètres en arrière, 3 à 4 centime.res
sur les côtés. Les testicules sont dénudés, recouverts seulement des débris sphacélés
piovenant de leurs enveloppes. Les bords de J'ulcère sont œdémaiiés taillés à pic.
La surface de la plaie est tapissée d'une bouillie brunâtre, filante, formée de tissus
sphacélés, extrêmement fétide.
La partie restante du scrotum est tendue par l'œdème. Le fourreau de la verge
est très œdématié. L'œdème s'étend jusqu'au prépuce.
Les ganglions inguinaux sont engorgés.
Le malade ressent des douleurs très vives. Il marche avec peine les jambes érar-
tées.
On panse la plaie avec de simples pansements humides à l'eau bouillie.
10 avril 1907. — La plaie se neitoie peu à peu. Son extension est arrêtée. Les
tissus sphacélés ont disparu. On voit des bourgeons charnus naître du fond de la
plaie.
20 avril. — Grande amélioration. La plaie est de la dimension d'une piastre
Elle ne suppure presque pas. L'amélioration est appréciab'e de jour en jour.
1er mai. — La plaie n'a plus que les dimensions d'une pièce de 20 cents.
10 mai. — La cicatrisation est presque terminée.
18 mai. — Le malade sorl guéri complètement. Le tissu cicatriciel qui a rem¬
placé l'ulcère détermine un peu de rétraction de la peau du voisinage.
Observation II
Nghiêm-van-Khanh, 30 ans, coolie, entre à l'hôpital le 2 septembre 1907.
Ce malade a eu la blennorhagie il y a sept ans. A la même époque il a eu des
plaies de la région pubienne. Ces plaies ont laissé des cicatrices et des taches
achromiques. Les poils du pubis sont blancs au niveau des taches.
Actuellement, le malade revient de la vallée du Nam-Ti où il travaillait à la
ligne du chemin de fer depuis environ quatre mois. Il a eu dès accès de fièvre
de temps à autre.
11 y a vingt jours environ survint de l'œdème de la face et du scrotum. L'ul¬
cération a débuté insidieusement il y a environ 15 jours. En deux ou trois jours
elle aurait atteint les dimensions actuelles. Le prépuce est ulcéré depuis sept
jours environ.

— 140 —
Lors de l'entrée à l'hôpital les bourses présentent une plaie large comme la
paume de la main. Il semble qu'on les ail sectionnées par une coupe horizontale.
Au-dessous de cette coupe les testicules augmentés de volume, dénudés, pendent
au milieu de lambeaux sphacélés. Les bords de la plaie sont taillés à pic, œdéma-
liés. Un liquide jaunâtre, extrêmement fétide suinte continuellement de la plaie.
Ce qui reste du scrotum semble en voie de destruction.
La verge est œdématiée.
Le prépuce présente une ulcération à bords taillés à pic, à fond garni de lam¬
beaux sphacélés grisâtres s'étendant dans toute la région qui recouvre le gland.
Le gland ne peut être découvert.
Les ganglions inguinaux des deux côtés sonl augmentés de volume, gros comme
une noisette, roulant sous le doigt.
La face est bouffie. Les jambes et les pieds sont également œdématiés. La peau
est rugueuse couverte de petites squames. Les cheveux sont rares, ternes. La
pâleur du visage et des téguments est extrême.
Les douleurs causées par l'ulcère sont très vives. Le moindre contact est extrê¬
mement douloureux.
On touche l'ulcération avec une solution de permanganate de potasse à 1 pour
15 et on fait des pansements humides à l'eau oxygénée. A l'intérieur, on donne
5 grammes par jour d'extrait lluide de quinquina.
11 septembre. — L'état général s'améliore un peu. L'œdème de la face et des
membres inférieurs a presque disparu. La plaie suppure encore beaucoup et est
très douloureuse. Elle exhale toujours une odeur infecte.
22 septembre. — La plaie des bourses est rosée. Les bords se cicatrisent rapi¬
dement. Les testicules sont recouverts de bourgeons charnus. La dimension de
la plaie est la moitié de la paume de la main.
La plaie du prépuce a également très bon aspect et se cicatrise.
Le malade a meilleure mine. On supprime les cautérisations au permanganate.
25 Septembre. — La plaie n'a plus que la dimension d'une piastre. Elle a très
bon aspect.
28 septembre. — La plaie du scrotum a les dimensions d'une pièce de vingt
cents. La plaie du prépuce n'a plus que quelques millimètres de diamètre.
L'état général est satisfaisant.
7 octobre. — Le nvalade sort. Il est guéri depuis plusieurs jours.

G. — ORGANES URINAIRES
ANALYSE D'UN CALCUL MIXTE A NOYAU
formé par un limbe de monocotylédone.
Par BLOCH, pharmacien cles Troupes coloniales (1)
Le 1(> décembre 1907, le chinois P... L... K..., âgé de 34 ans, entrait à
l'Hôpital indigène de Hanoi, dans le service du Docteur Le Roy des Barres.
Depuis plusieurs mois il présentait des urines purulentes et avait de vives dou¬
leurs hypogastriques, avec des interruptions brusques de la miction. Après
désinfection préalable des voies urinaires, une taille hypogastrique fut prati¬
quée le 19 janvier 1908, et le malade sortait le 12 février complètement
guéri.
On avait extrait un calcul de la grosseur d'un œuf de poule, pesant 55
grammes, ayant 7 centimètres de long, 39 mms sur 30 dans sa section la plus
large, et, dont la moitié, obtenue en sciant le calcul, fut laissée sur sa demande
au propriétaire. C'est l'analysé de ce calcul, intéressant et par sa composition,
et surtout par son noyau, que l'on trouvera plus bas.
Le calcul se présente sous forme d'un œuf blanc sale extérieurement, légè¬
rement grumeleux et mamelonné ; en section il paraît formé par la réunion
de 3 calculs pentagonaux accolés puis fondus en un seul. De l'intérieur à
l'extérieur on trouve successivement, pour chaque calcul un noyau tendre de
]/2 à 1 mm, entouré d'une substance blanc gris limitée par une zone violette
circulaire ; une deuxième couche grise, une zone violette nettement pentago-
nale ; les calculs sont alors réunis par une zone violette très mince les entourant
tous trois et l'on trouve ensuite des couches grise-violette, grise-bleue, et
enfin à l'extérieur une couche blanc gris très dure.
Le temps in'ayant manqué, je n'ai pu séparer les diverses couches que fin
février, chaque portion obtenue étant soigneusement mise de côté, et l'ana¬
lyse définitive n'a été faite qu'en juillet.
Au fur et à mesure de la dessication, les teintes, vives au début, allaient
s'atténuant. C'est ainsi que la couche bleue était devenue gris bleue, et la
zone violette rose sale.
En février, après un mois de dessication, la moitié de calcul mise à ma
disposition, pesait encore 25 grammes. En raclant à partir de l'extérieur,
j'ai trouvé successivement :
Une couche blanche mamelonnée très dure ;
Une couche blanche et bleue très dure ;
Une couche bleue très dure ;
Une couche blanche moins dure.
Publié dans la « Revue médicale de l'Indochine française », lre année, 1908, n° 9.

— 142 —
A ce moment le calcul, formé d'une masse rose sale s'est brisé ; la partie
la plus tendre avoisinant immédiatement le noyau a été recueillie à part,
donnant une 6e portion, la 5e étant constituée par la grosse masse ainsi brisée.
Quant au noyau, il était constitué, pour l'un des calculs par un petit fragment
cylindrique de 8 mm. de long, pour les deux autres par les extrémités d'un
cylindre identique au précédent, courbé en anse, d'environ 1 mm de dia¬
mètre sur' 54 mrns de long.
Analyse du calcul.
Dans chacune des fi portions précédentes examinées j'ai trouvé de l'acide
urique, de l'ammoniaque, de l'acide phosphorique, de la chaux, de la ma¬
gnésie, aucune ne contenait d'oxalatff ; aussi ont-elles été mélangées pour le
dosage des divers éléments.
Les pigments biliaires, J'indican ont été recherchés sans succès dans les
parties colorées, la cholestérine dans l'ensemble ; je n'ai également pu cons¬
tater la présence que de traces de chlorures dans 1 gramme du calcul.
Les méthodes employées pour les dosages ont été celles habituellement en
usage ; l'acide phosphorique et la magnésie ont été dosés à l'état de phosphate
ammoniaco-magnésien transformé en pyrophosphate ; la chaux à l'état d'oxa-
late calciné puis transformé en sulfate (1 gr. 60 de calcul) a été traité par
l'acide chlorhvdrique, le volume complété à 100 cc. et chaque dosage effectué
sur 20 cc. du liquide filtré) ; l'ammoniaque successivement sur 0 gr. 50 et
1 gr. par le procédé Schlœsing (on a pris la moyenne des résultats, sensible¬
ment identique, 5,27 et 5. 18) l'acide urique successivement par les procédés
Denigès (sur 0 gr. 21) et Ronchèse (sur 0 gr. 50) le chiffre obtenu par ce
dernier procédé étant considéré comme bon (15,4 %) le procédé Denigès ayant
donné 16). •
Les résultats obtenus ont été les suivants :
Perte à 100 26,47 % (1)
Cendres 45,12
Perte au rouge (par différence) 28,41
Acide urique 15.4
Ammoniaque 5,22
Chaux en Cao 8,717
Magnésie en Mg. 0 8,626
Anhydride phosphorique P O 5 26,84
ce qui correspond sensiblement à la composition centésimale suivante :
Urate d'ammonique 16,96
Phosphate ammoniaco-magnésien .... 52,80
Phosphate bicalcique 26,70
Divers, eau, organ. (par différence) .. 3,54
Noyau.
Les cylindres trouvés avaient l'aspect de pétioles de feuille autour desquels
il serait resté une portion de limbe ; mis dans l'eau et déroulés, on a pu cons-
(1) Il n'est pas possible de dire eau %, les phosphates bicalcique et ammoniaco-
magnésien perdant une partie de leur eau d'e cristallisation et de l'ammoniaque à
cc-tte température, mais ne les perdant pas complètement.

— 143.—
tuler qu'ils étaient formés par un limbe de monocotylédone roulé ; le plus
grand développé a 54 mm. de long sur 21 mm. de large. Les nervures
parallèles se voient très nettement à la surface du limbe qui est très mince ;
une coupe n'a donné aucune indication sur la plante et n'a pas permis de
déterminer la feuille à laquelle elle appartient ; on y voit en effet des faisceaux
parallèles, contenant des vaisseaux spiralés, mais rien autre de particulier.
Le chinois interrogé, a soutenu qu'il ne s'étail jamais introduit aucun corps
étranger dans la vessie, de sorte qu'il n'est pas possible de dire si cette feuille
y a été introduite volontairement à titre de médicament ou accidentellement
pour un autre motif. Toujours est-il qu'on doit attribuer la formation de ce
calcul à la condensation autour d'un limbe roulé de 12 à 14- cts de long ayant
pris dans la vessie la forme encontre, de produits de condensation de l'urine
ayant d'abord donné 3 calculs distincts qui, grossissant peu à peu et s'agglo-
rnérant, oui donné l'œuf de poule extrait le 19 janvier.

H. — OS
KYSTE HÉMATIQUE DU CUBITUS
Par M. DEGORGE (1)
(Examen radiographique par le Dr Heymann.
Examen histologique par le D1 Bablet) (1)
La question des kystes sanguins des os est revenue récemment à l'ordre du
jour et plusieurs communications ont été faites à ce sujet, en particulier à la
Société de Chirurgie de Paris. Nous avons donc cru intéressant de publier
cette observation bien qu'il s'agisse d'un cas un peu spécial, le malade étant
anémique et hémophile.
Un enfant annamite de 12 ans entre dans notre service le 20 février dernier,
pour une-tumeur de l'avant-bras gauche et une tumeur du cou de pied droit.
Les antécédents de cet enfant méritent d'être signalés. Les parents sont
bien portants. Mais sur cinq frères du malade, quatre sont morts en bas-âge
de maladies indéterminées. Un autre est mort à 8 ans d'hémorrhagie consé¬
cutive à une coupure de l'index.
L'enfant aurait eu vers l'âge de 5 mois une tumeur grosse comme le poing
eu niveau des bourses, de teinte ecchymotique, développée en quelques jours
er, qui se serait résorbée spontanément. D'autres tumeurs du même genre
seraient apparues à la tête au genou et se seraient résorbées lentement.
Enfin, l'enfant a eu à quatre reprises des hérnorrhagies gingivales durant
de 7 à 15 jours.
La tumeur du coude date de deux ans environ et s'est développée lentement,
sans douleur accentuée.
Il y a cinq mois une deuxième tumeur est apparue au-dessous de la malléole
externe du pied droit.
L'enfant est maigre et d'une pâleur cireuse.
La tumeur de l'avant-bras gauche est globuleuse, de coloration violacée, et
s'étend de la face postérieure du coude jusqu'au tiers inférieur de l'avant-
bias. Elle est molle et fait corps avec les tissus profonds. On ne sent nulle
part de coque osseuse.
Pas de ganglions dans l'aisselle.
La tumeur du cou-de-pied droit est molle, grosse comme un œuf, adhé¬
rente à la profondeur, et siège à la face externe du calcanéum.
Le volume de la rate est normal.
La numération globulaire pratiquée par le Dr Lamoureux montre 1.930.000
globules rouges, 5.700 globules blancs par millimètre cube. Hémoglobine 20
pour cent.
(1) Publié dans le Bulletin de la Société médico-chirurgicale, 1926, page 285.

— 145 —
Formule leucocytaire :
Polynucléaires 84
Mononucléaires 11
Lymphocytes 3
Formes intermédiaires 2
Eosinophiles 0
L'examen des selles montre la présence d'œufs d'ankylostomes.
Intervention le 26 février 1926.
Une incision pratiquée au niveau de la tumeur à la face postérieure de
F avant-bras permet de pénétrer dans une vaste cavité remplie de caillots. Les
parois de cette cavité sont lisses, ne saignent pas et sont constituées par places
par une mince lame osseuse souple. On prélève un fragment de la paroi au
point le plus résistant. Les ciseaux la coupent avec facilité.
Au pied, une petite incision donne issue à un jet de sang liquide qu'il est
difficile d'arrêter. Nous n'insistons pas et faisons un pansement compressif
qu'il faut renouveler dans la journée.
On injecte 10 centimètres cubes de sérum antitétanique le jour l'opération
et du sérum antistreptococcique les jours suivants.
Le malade a de la fièvre à grandes oscillations pendant une dizaine de
jours.
À partir du 7 mars, la fièvre cesse et l'état général s'améliore sensible¬
ment.
La plaie de l'avant-bras est en bonne voie de guérison.
Le 15 mars, le malade sort, malgré nos conseils, sa plaie étant en bon état
mais non cicatrisée. Il n'a pas été revu depuis.
Note de M. Heymann
Examen radioscopique. — L'examen radiologique de l'avant-bras de ce
malade montre une tumeur développée nettement aux dépens du cubitus.
En effet, les deux tiers supérieurs de cet os présentent une structure fibril-
laire très nette, structure s'épanouissant au niveau de l'olécrâne en deux ou
trois aréoles. De la diaphyse ainsi constituée partent une série de cloisonne¬
ments délimitant des espaces à forme variable. La distinction entre le tissu
compact et le canal médullaire à complètement disparu. Le point d'ossifica¬
tion olécrânien apparaît nettement. Le radius est absolument intact.
A signaler que ce malade présente une lésion similaire au niveau de l'astra¬
gale du même côté.
Les symptômes radiologiques semblent se rapporter à deux ordres de lésions
osseuses, soit ostéo-saroorrie, soit kvste osseux hématique. La ponction de la
tumeur faite par le Dr Degorce confirme la dernière hypothèse.
Note de M. Bablet
Examen histologique. — Tissu de granulation riche en plasmocytes encadré
par de larges plages très découpées de collagène. Quelques travées de
substance amorphe chondroïde ou osléoïde emprisonnant de rares cellules
à cytoplasme très réduit. Exsudats fibrineux très abondants au voisinage des¬
quels on note une hématophagie intense. Vaisseaux nombreux, capillaires pour
la plupart, sans anomalies.
En résumé, tissu d'inflammation chronique réalisant par places l'aspect du
cartilage et même de l'os néoformé.

1. — CRANE, FACE, ORBITE, NEZ,
FOSSpS NASALES
OSTÉITE DU FRONTAL
Séquestre formé aux dépens de la paroi antérieure du sinus frontal.
Ectropion cicatriciel — Ablation du séquestre.
Réfection de la paupière.
Par le Dr A. DEGORCE (1)
Nguyên-van-Loi, âgé de 16 ans, entre à l'Hôpital indigène le 28 février
1907.
Le début de la maladie remonte à sept mois. Le malade aurait eu d'abord
de la fièvre, des maux de tête, des vertiges. Au cours de ces accidents mor¬
bides, il aurait fait une chute et le front aurait porté sur l'angle d'un meuble
Il y a lieu d'attacher peu d'importance à ces racontars du malade, car les
indigènes déforment fréquemment l'histoire de leur maladie pour l'adapter
à leurs idées pathogéniques. Un abcès survint dans la région du sourcil gauche
environ un mois après la chute. L'ouverture de l'œil gauche était impossible.
L'abcès s'ouvrit spontanément puis laissa une fistule. La paupière supérieure
commença à s'éverser en dehors trois mois environ après la formation de
1 abcès.
Etat du malade lors de son entrée. — Ectropion de toute la paupière supé¬
rieure de l'œil gauche. La muqueuse conjonctivale est éversée en totalité,
rouge, hypertrophiée. La face cutanée de la paupière est réduite à une bande
de deux ou trois millimètres, rétractée, adhérente aux tissus profonds et au
rebord orbitaire. Le bord palpébral est donc étroitement adhérent à la région
sourcilière. Au niveau du rebord orbitaire, on aperçoit en attirant en haut
le sourcil (fig. 2) un orifice fistuleux irrégulier bordé d'un mince bourrelet
rosé. A travers cet orifice on aperçoit une surface osseuse dénudée, grisâtre.
La fistule suppure légèrement.
L'occlusion de l'œil est impossible. Elle se fait seulement partiellement
grâce au bourrelet de la partie de la conjonctive palpébrale supérieure, la plus
voisine du fond du cul-de-sac.
La conjonctive oculaire est un peu rouge. La cornée est un peu trouble et
piésente une ulcération superficielle.
L'œil est fortement dévié en dedans ei en bas. Le globe oculaire ne peut
être tourné avec persistance en dehors.
(1) Publié dans le Bulletin médical de l'Indochine française, 2e année, n° 19, 1907.

— 147 —
L'œil droit est normal.
Opération le ^ mars 1907. — Par une incision parallèle au rebord orbitaire,
je libère ce qui reste de la face cutanée de la paupière supérieure de ses adhé¬
rences profondes. L'incision passe à travers l'orifice fistuleux. Cet orifice étant
ainsi élargi, je puis mobiliser, mais non extraire le séquestre osseux que l'on
apercevait par la fistule. Je dois pour l'extraire brancher sur ma première
incision une incision oblique en haut et en dedans. J'extrais alors un séquestre
large de trois centimètres environ et haut de deux centimètres et demi, repré¬
sentant la paroi antérieure du sinus frontal gauche et allant de l'orifice fistu¬
leux à la ligne médiane. Le sinus reste fermé seulement par une membrane
c'épressible.
Pour remplacer la face cutanée de la paupière, détruite par l'ancienne sup¬
puration, je prends un lambeau cutané à pédicule inférieur sur la tempe gau¬
che et je le tords en dedans pour combler la perte de substance palpébrale.
Je suture le tout sauf l'extrémité supérieure de l'incision qui a servi à
libérer le séquestre et qui sert, au drainage. Sutures int.radernmiques.
L'œil peut êtpe fort bien fermé à la fin de l'opération. Mais la muqueuse
conjonctivale palpébrale hypertrophiée vient faire saillie au dehors du bord
papébral et fait hernie dans l'occlusion de l'œil. Pansement sec aseptique.
Suites opératoires normales. — Le 6 ablation de la mèche de drainage. Pan¬
sement humide à l'eau bouillie.
Le 10 mars. — La réunion est parfaite. Il reste seulement une petite plaie
rosée, ne suppurant pas, au niveau de l'orifice de drainage.
Le 20 mars. ■— La cicatrisation est complète. Mais l'ectropion tend à se
reproduire. La kératite va mieux. Tout pansement est supprimé.
Pendant le mois d'avril et le mois de mai, on fait à diverses reprises, sur
la conjonctive palpébrale hypertrophiée, des raies de feu parallèles au rebord
palpébral. à l'aide de la pointe fine du thermocantère. Le résultat de ce trai¬
tement est excellent.
Le 27 juin. — Le malade n'avait plus d'ectropion, ni de hernie de la mu¬
queuse conjonctivale. L'occlusion de l'œil se faisait presque compètement.
Seule une petite fente de 2 millimètres de large séparait les deux bords pal-
pébraux dans l'occlusion. L'ulcère cornéen était guéri depuis longtemps. Une
petite taie de la cornée persistait. Le résultat esthétique était très satisfaisant.
On garde encore le malade pour soigner la taie de la cornée.
Le 9 juillet. — Le malade sort de l'hôpital. La taie cornéenne a notablement
diminué. La vision de l'œil gauche est nette.

NOTE SUR UN CAS D'HEMATOME VOLUMINEUX
du cuir chevelu survenu à l'occasion d'un traumatisme insignifiant
chez un enfant atteint d'ostéite syphilitique des os de la voûte crânienne.
Par A. LE ROY DES BARRES (1)
Observation
le nommé B.... Van H...., âgé de 15 ans, entre dans notre service le 29 mai 1923
pour une tuméfaction volumineuse des régions frontale et pariétale droite remon¬
tant, aux dires du malade, à 5 jours et qui se serait produite dans les conditions
suivantes : au cours d'une querelle avec un de ses camarades, ce dernier le saisit
aux cheveux au niveau de la région pariétale droite, la douleur fut assez vive à
ce moment, mais disparût rapidement, pour ne laisser subsister qu'une légère
sensation de cuisson. Le lendemain à son réveil, B... Van H... constata un léger
gonflement de toute la région frontale et de la partie antérieure d'e la région
pariétale droite. Ce gonflement, qui était mou, n'était nullement douloureux, et,
si ce n'était son accroissement progressif les jours suivants, notre malade ne s'en
serait pas inquiété, car il ne s'accompagnait d'aucun symptôme, ni fièvre ni cé¬
phalée. Voyant que la tumeur s'accroissait sans cesse, B... Van H... se décide à
entrer dans notre service.
C'est un enfant de taille normale, d'intelligence ordinaire, bien constitué, et ne
présentant aucun stigmate de syphilis hériditaire.
Comme antécédents hériditaires, nous n'obtenons aucun renseignement bien
piéciç, son père est. vivant et en bonne santé ; sa mère est morte il y a 2 ans de
cause inconnue ; il est le premier enfant des 3 que sa mère a mis au monde, le
dernier est mort à l'âge de 2 ans de cause inconnue ; son frère survivant est bien
portant.
Les antécédents personnels sont nuls.
A l'examen de la partie malade, on constate une volumineuse tumeur aplatie
occupant toute la région frontale et la partie antérieure de la région pariétale
droite ; cette tumeur est fluctuante, et se laisse déprimer, on sent alors que l'os
sous-jacent est irrégulier et présente des dépressions à contours arrondis, mais
irréguliers.
La palpation est indolore.
Une ponction est faîte qui permet de retirer 60 cnv3 environ d'un liquide sero-
sanguinolent renfermant quelques petits caillots. Après la ponction, la palpation
du plan osseux est des plus faciles et l'on se rend compte que toute la partie
droite et la portion la plus- interne d'e la partie gauche de l'os frontal, ainsi que
toute la partie antérieure du pariétal droit, sont les sièges d'une vaste érosion il
fond inégal, à bords pol y cycliques, ayant vaguement la forme d'un croissant il
concavité regardant en haut et un peu à gauche ; la partie la plus large du crois¬
sant correspondant à la bosse frontale droite. Il semble, qu'il persiste, par places,
(1) Publié dans le Bulletin de la Société médico-chirurgicale, 1924, page 6.

— 149 —
quelques îlots de table intense qui t'ont, une légère saillie au milieu de l'érosion.
Lu pansement compressif est appliqué. Devant l'aspect des lésions, on pense, en
dehors de tout autre stigmate à la possibilité d'une lésion syphilitique hérédi¬
taire et une réaction de Bauer est demandée au laboratoire.
Deux jours après, l'épanchement s étant reproduit, une nouvelle ponction est
pratiquée qui permet de retirer 90 cm3 d'un liquidé identique à celui obtenu par
lu lle ponction. Il semble à la palpation que l'érosion s'est agrandie.
La réponse du laboratoire ayant conclu à la syphilis, un traitement mercuriel
(Cyanure de mercure intraveineux) et arsenical (sull'arsénol intraveineux) est ins¬
titué.
L'épanchement, qui s'était légèrement reproduit pendant les jours qu'il avait
suivi la deuxième ponction, se résorbe peu à peu et le 11 juin le pansement com¬
pressif est supprimé. A partir de cette date, on constate par palpation, le comble¬
ment compressif de l'érosion eti quand le malade quitte le service, le 3 juillet,
i! ne restait plus qu'une dépression à peine perceptible.
Cette observation nous a paru intéressante à porter à cause de traumatisme in¬
signifiant qui déclancha l'hématome et fit découvrir cette ostéite, qui aurait fort
bien pu ne manifester d'une manière apparente que bien plus tara.
(L'observation de ce malade a été prise par le D1' Petrault).

NOTE SUR UN FIBRO-LIPOME PËRIOSTIQUE
du maxillaire inférieur pesant 22 livres.
Par LE ROY DES BARRES et MONZELS (1)
Le malade dont nous reproduisons la photographie était âgé de 25 ans.
Depuis l'âge de 10 ans, il avait remarqué une tuméfaction siégeant au niveau
de la symphyse mentonnière ; cette tuméfaction non douloureuse s'accrût
peu à peu et il n'y a guère que trois ou quatre années qu'elle devint gênante
par son volume. La tumeur s'étendait en largeur jusqu'au milieu des deux
clavicules, et en bas elle descendait à deux travers de doigt au-dessous de
l'appendice xyplioïde.
La peau sillonnée de grosses veines, dont quelques-unes atteignaient le calibre
du pouce, présentait par place des ulcérations superficielles. La consistance
de la tumeur était dure, la palpation permettait de sentir plusieurs lobes,
la tumeur faisait saillie à l'intérieur de la bouche et soulevait la langue.
Le malade très amaigri, d'un mauvais état général, présentait une gêne
respiratoire considérable depuis plusieurs mois ; le refoulement de la langue
par la tumeur entravait également l'alimentation.
L'extirpation de cette tumeur fut enti ssprise et se présentait comme facile
lorsque le malade succomba au cours de la chloroformisation.
La tumeur pesait 22 livres, elle adhérait au bord inférieur et à la face interne
de corps du maxillaire inférieur ; le corps de cet os était aplati d'avant, en
arrière ne mesurant pas plus d'1/4 de centimètre, par contre sa hauteur attei¬
gnait huit centimètres (non compris les dents).
L'examen histologique de la tumeur pratiquée par le Dr Degorce montre
qu'il s'agissait d'un fibro lipome sans aucun élément-sarcomateux.
(1) Publié dans le « Bulletin de la Société médico-chirurgicale de l'Indochine »,
année 1914, n° 9, page 373.

VOLUMINEUX MOLLUSCUM FIBREUX DE LA FACE
Par LE ROY DES BARRES et DEGORGE (1)
Les dormo-fibromatoses pigmentaires sont fréquentes chez les Annamites.
Dans certains cas les tumeurs cutanées peuvent prendre un développement
considérable. Cette observation en est un exemple.
Une femme de 59 ans, mendiante, est entrée à l'Hôpital indigène le 16
juin 1910 pour se faire enlever une volumineuse tumeur molle de la face
qu'elle portait depuis plusieurs années déjà.
La tumeur défigurait la malade et lui donnait un aspect monstrueux. Toute la
moitié droite de la face était transformée en une masse molle trilobée qui
pendait au devant du cou jusqu'au niveau de la clavicule.
Le lobe supérieur correspondait à la peau du front et du sourcil. Le sourcil
distendu avait des dimensions presque triples de celles du sourcil opposé.
Si on relevait ce lobe supérieur, on apercevait la fente palpébrale cachée
au fond d'un sillon profond, de dimension à peu près normale, mais forte¬
ment déjetée en dehors et ne correspondant plus au globe oculaire. Le globe
oculaire pouvait être aperçu si on ramenait la fente palpébrale à sa place.
Il était normal.
Des deux lobes inférieurs, l'un antérieur correspondait à la peau de la
partie droite du nez, à la partie droite de la lèvre supérieure et à la joue
droite, le postérieur représentait la peau de la région parotidienne.
La narine droite étalée, affaissée, inutilisable, avait acquis des dimensions
quadruples des dimensions normales. Tout autour de cette narine, les orifices
des glandes sébacées étaient considérablement dilatés. Ils sont très visibles
sur les photographies. La moitié droite de la lèvre supérieure avait également
acquis des dimensions énormes et la commissure droite pendait jusqu'au
niveau de la clavicule.
La partie latérale droite du cuir chevelu prenait part au même processus
de dégénérescence. Mais elle ne pendait pas comme celle de la face.
Le reste du cuir chevelu, la peau de la moitié gauche de la face et celle du
menton tout entier, les deux oreilles et la peau du cou étaient d'apparence
normale.
La peau qui recouvrait la tumeur était de coloration normale.
La consistance de la tumeur demi-molle, un peu ferme par places. La
peau était mobile sur la tumeur. Il était impossible de limiter par le palper
ces masses dans la profondeur. Elles semblaient comprendre tous les tissus
mous de parties envahies.
L'examen de la malade montra qu'elle présentait sur le corps et les
membres quelques autres petites tumeurs cutanées molles dont la dimension
variait d'un pois à un œuf. La peau présentait en outre de nombreuses petites
taches pigmentaires.
(1) Publié dans le a Bulletin de la Société médico-chirurgicale de l'Indochine »,
1911.

— 152 —
L'état mental de cette femme était des plus inférieurs.
Il s'agissait en somme d'un cas de maladie Recklingiiausen qui se particulari¬
sait seulement par l'énorme développement d'une des tumeurs cutanées.
Dans le but de rétablir la vision de l'œil droit et pour essayer de rendre
à cette femme une figure humaine, nous l'opérâmes le 17 juin.
Nous enlevâmes tout ce que nous pûmes des masses exubérantes sans obte¬
nir d'ailleurs un résultat esthétique satisfaisant.
La tumeur était très vasculaire. Tous les tissus étaient transformés en une
même masse gris jaunâtre, fibreuse par place, un peu gélatineuse en d'autres
points. On n'y voyait plus traces de muscles.
Craignant d'affaiblir trop la malade, nous renonçâmes à toucher aux pau¬
pières dans cette première séance.
Le 12 août, la réparation de la région oculaire fut entreprise. De larges tran¬
ches de masses dégénérées furent réséquées au niveau des paupières et de
sourcil. On peut parvenir à placer la fente palpébrale en bonne place. Mais
les paupières restaient immobiles et ne pouvaient être ouvertes spontanément.
L'aspect du visage était moins repoussant. C'était le seul résultat obtenu.
La malade fut prise de diarrhée peu de temps après cette seconde opération.
Elle devint rapidement cachectique et mourut le 1er novembre 1910.
L'examen histologique de la tumeur montra qu'elle était formée de tissus
fibreux à faisceaux assez denses. L'épidernie était séparé des masses fibreuses
par une couche de derme normal.
De nombreux vaisseaux sanguins parcouraient la tumeur et vous pourrez
retrouver sur les coupes que nous vous présentons de nombreux rameaux
nerveux, dont certains présentent des renflements.
Il s'agit donc d'un de ces volumineux mollusciun fibreux appartenant aux
cas qu'Ai.ibert désignit sous le nom de Dermatolysie, et qui d'après l'histo¬
logie sont des dermato-fibromes.
Au point de vue chirurgical, il y a peu à faire dans de semblables cas, car
les lésions ne sont pas limitées. Tous les tissus mous de la région envahie sont,
transformés en tissu fibreux. Les muscles sont détruits. Il est impossible de
icstituer à la région sa forme normale et l'opération peut simplement servir
à diminuer le volume de la tumeur.

LIPOME PERIOSTIQUE
de la paupière supérieure droite avec insertion dans l'orbite.
Par le Dr LE ROY DES BARRES (1)
Le nommé Nguyên-van-Thuy, âgé de 16 ans, entre dans notre service à
l'Hôpital du Protectorat le 5 septembre 1906. 11 est porteur depuis cinq ans
d'une tumeur de la paupière supérieure droite.
Cette tumeur a commencé par une petite induration profonde au niveau
de la partie médiane du rebord orbitaire, puis elle s'est accrue progressive¬
ment sans jamais occasionner de douleurs, et a acquis ainsi le volume d'une
grosse noix. Les mouvements de la paupière supérieure ont été de plus en
plus difficiles, et actuellement c'est avec peine que le malade la soulève.
Par la palpation, on constate que cette tumeur est assez mollasse, non fluc¬
tuante, non réductible, bien limitée dans sa partie accessible, car la portion
supérieure de la tumeur s'enfonce dans l'orbite. Une palpation attentive
permet de percevoir une consistance finement lobulée.
La peau et la conjonctive palpébrale sont mobiles sur cette tumeur et
d'aspect normal ; il n'existe pas de dilatations veineuses sous-cutanées.
L'œil est intact, sa vision est normale.
Le diagnostic porté est celui de lipome de la paupière supérieure à point
de départ peut-être périostique.
L'opération est pratiquée le 8 après anesthésie locale à la cocaïne; deux
incisions limitant un lambeau biconvexe sont faites, et l'excédent de peau est
ainsi enlevé. Les fibres de l'orbiculaire qui sont étalées à la face externe de
la tumeur, sont séparées suivant une ligne horizontale et la tumeur apparaît
entourée d'une capsule conjonctive. L'isolement est poursuivi sans difficulté
jusqu'à la partie supérieure de la tumeur, où un pédicule fibreux épais et
court relie celle-ci à la paroi supérieure de l'orbite, à un demi-centimètre du
rebord orbitaire, et tout à côté de la fossette trochléaire.
Une mèche est placée au fond de la cavité qui résulte de l'ablation de la
tumeur, puis la plaie est réunie par trois points. Le lendemain l'opéré a un
accès de fièvre paludéen léger qui cède à la quinine.
La mèche est enlevée le troisième jour, les fils sont coupés le cinquième.
La plaie est entièrement cicatrisée deux jours après.
L'examen macroscopique et microscopique de la tumeur montre qu'il s'agit
d'un lipome, avec éléments fibreux denses au niveau du pédicule qui reliait
la tumeur au périoste.
(1) Publié dans le « Bulletin médical de l'Indochine française », 2e année, 1907,
n° 8. *

UN CAS D'ACNE HYPERTROPHIQUE DU NEZ
Par LE ROY DES BARRES (1)
Le nommé D... van P... entre dans notre service à l'Hôpital indigène du
Protectorat à Hanoi le 31 octobre 1908.
Il présente depuis plusieurs années (10 ans environ) une hypertrophie assez
considérable du nez, qui, si elle ne le gêne en aucune façon, lui est cependant
fort désagréable au point de vue esthétique, et qui depuis quatre ou cinq ans
augmente peu à. peu.
Les antécédents personnels et héréditaires du malade ne présentent aucune
particularité digne d'intérêt, sauf ce fait que depuis une quinzaine d'années,
1" malade présentait assez souvent des poussées d'acné sur la face, avec pré¬
dominance sur le nez. Ces poussées coïncidaient la plupart du temps avec
l'époque d'apparition de la saison chaude ; il y a une douzaine d'années
que le volume du nez a commencé à augmenter, mais il n'y a hypertrophie
notable que depuis dix ans. Contre cet acné, les premières années, notre
malade ne fit rien ; les années suivantes il appliqua les médicaments les plus
divers, sans autre résultat que l'augmentation du volume de son nez, augmen¬
tation surtout accusée depuis l'année dernière.
Actuellement la lésion présente sous l'aspect suivant : la configuration gé¬
nérale du nez est conservée, et l'hypertrophie jiorte sur tout l'organe, avec
prédominance au niveau du lobe, celui-ci à le volume d'une prune et tombe
sur la lèvre supérieure jusqu'au niveau de la limite de la muqueuse labiale ;
les ailes du nez, la sous-cloison sont également hypertrophiées, les orifices
antérieures des narines sont un peu plus peti'ts qu'à l'état normal.
La surface du nez est irrégulière, parsemée de dépressions cicatricielles
extrêmement nombreuses, et parcourue par un réseau très développé de
capillaires dilatés.
Les fosses nasales, et le pharynx ne présentent aucune lésion.
L'intervention pratiquée le 1er novembre consiste en une décortication par¬
tielle du nez.
Une incision partie de la racine du nez, est conduite sur le côté gauche de
cet organe, parallèlement au pli naso-génien, mais en se tenant à un peu moins
de un travers de doigt en dedans de ce pli ; arrivée au niveau de l'orifice
antérieur gauche des fosses nasales, l'incision se recourbe en avant suivant le
bord antérieur de cet orifice, au niveau de l'union de la muqueuse et de la
peau ; au niveau de la sous-cloison, l'incision se dirige en arrière le long du
bord interne de l'orifice gauche des fosses nasales en passant à un demi-milli¬
mètre en dedans de la ligne cutanéo-muqueuse ; arrivée à l'endroit où la
sous-cloison se réunit à la lèvre supérieure, l'incision se dirige vers l'orifice
nasal antérieur droit, dont elle suit alors d'arrière en avant, le bord interne
en passant comme précédemment à un demi-millimètre en dedans de la
fl) Publié dans la « Revue médicale de l'Indochine française », 2° année, 1909.
n" 18.

— 155 —
ligne cutanéo-muqueuse, puis elle longe ensuite le bord antérieur de l'orifice
nasal antérieur droit et enfin vient parallèle au sillon anso-génien rejoindre
le point de départ en suivant un trajet absolument identique à celui indiqué
pour le côté gauche.
11 est alors facile de décortiquer partiellement le nez et d'enlever un lam¬
beau de peau en forme de fer de lance correspondant au dos du nez et à la
partie interne de ses faces latérales, au lobule du nez et à la sous-cloison.
Les portions cutanées correspondant à la partie externe des faces latérales
du nez, sont alors mobilisées en deux lambeaux, qui sont amenés sur la
ligne médiane au contact l'un de l'autre et suturés ; quelques crins rappro¬
chent les muqueuses au niveau de la sous-cloison. Quand l'opération est ter¬
minée il ne reste plus de surface cruentée à nu.
Lors de l'ablation des fils, le 6e jour, la réunion est obtenue partout sauf
au niveau de la sous-cloison, où un fil a coupé ; les jours suivants la guérison
est complète, et le résultat esthétique est des plus satisfaisants.

TUMEURS KYSTIQUES SYMETRIQUES DES FOSSES
NASALES
Par le Dr LE ROY DES BARRES (1)
La nommée Ng.-thi-N..., âgée de 50 ans, entre le 21 mars 1907 à l'Hôpital
du Protectorat dans notre service, pour faire soigner une conjonctivite gra¬
nuleuse compliquée de Kératite datant de près d'un an.
Parmi les antécédents héréditaires de la malade on ne note rien de saillant ;
comme antécédents personnels, signalons une atteinte de variole dans son
enfance. Aucun stigmate de syphilis n'existe. La malade a eu cinq enfants,
quatre enfants sont morts des maladies infectieuses diverses (variole 2, gastro¬
entérite aiguë 2).
Ce qui frappe à l'examen de la malade, c'est Pépatement du nez et l'obli¬
tération presque complète des narines.
En interrogeant la malade, celle-ci déclare que ce gonflement du nez et cette
oblitération des narines sont de date récente (deux mois environ). Les deux
côtés du nez ont augmenté de volume en même temps, et en quelques jours
(une vingtaine), les deux ailes du nez ont présenté une tuméfaction du volume
d'une noisette. La tuméfaction de l'aile droite continua à augmenter de vo¬
lume et devint grosse comme une noix en une dizaine de jours ; puis à son
tour la tuméfaction do l'aile gauche augmentait, atteignait les mêmes dimen¬
sions, pendant que la tuméfaction de droite diminuait. Cette tuméfaction
s'accompagna rapidement d'une gêne considérable de la respiration nasale.
Mais cette affection n'inquiétait pas la malade qui ne serait pas entrée à
Lhôpital si une poussée aiguë de kératite ne l'avait pas fait souffrir.
La palpation permet de constater une fluctuation très nette au niveau des
fumeurs. La rhinoscopie antérieure est impossible à cause de la saillie faite
par ces tuméfactions au niveau des narines.
La peau qui recouvre les tumeurs, en dehors, et la muqueuse qui les re¬
couvre en dedans des fosses nasales sont normales et indépendantes d'elles.
Une ponction pratiquée à la seringue de Pravaz donne issue à un liquide
sirupeux, légèrement rougeâtre.
Opération'
Le 28 mars après anesthésie au chloroforme, l'extirpation de ces tumeurs
est pratiquée. Une incision courbe longue de 2 cm 1/2 est faite de chaque
côté dans le sillon séparant l'aile du nez de la joue, la tumeur droite est en¬
levée sans être ouverte ; la tumeur gauche est rompue au cours de son extir¬
pation. Ces tumeurs adhèrent au cornet inférieur, et au maxillaire supérieur.
Fermeture de la plaie par des points au crin de Florence ; une petite mèche
qui est enlevée le deuxième jour est laissée dans la cavité et sort par l'angle
inférieur de la plaie.
(1) Publié dans le « Bulletin médical de l'Indochine française ». 2E année, 1907,
n'- 14.

— 151 —
Les suites sont normales : les fils sont enlevés le cinquième jour et la cica¬
trisation est terminée le huitième jour.
Examen de la pièce
Notre collègue et ami le Dr Degohce a bien voulu se charger de l'examen
histologique de la paroi kystique, et nous a fourni les renseignements sui¬
vants :
« La paroi comprend quatre couches.
« La couche interne est formée de faisceaux conjonctifs disposés parallèle-
« ment à la surface et des cellules rondes ou étoilées disposées en traînées
« parallèles aux fibres conjonctives.
« La deuxième couche est composée de faisceaux conjonctifs à direction
oblique ou perpendiculaire à la surface contenant également de nombreuses
K cellules rondes ou étoilées.
« La troisième couche est formée de faisceaux conjonctifs entourant de nom-
t! breux vaisseaux extrêmement dilatés et gorgés de sang. Ces vaisseaux ta-
k pissés de leur endothelium communiquent largement les uns avec les autres
« et forment un véritable tissu caverneux.
« Une couche externe de tissu cellulaire lâche.
« La présence de tissu caverneux permet de penser que la paroi de cette
« tumeur est formée par un diverticule de la pituitaire ».
A cause de la disposition symétrique de ces tumeurs nous serions assez
d'avis qu'il s'agit de Kystes d'origine congénitale développés au dépens de
la pitutaire en rapport avec le développement et la soudure des bourgeons
nasaux, et ceci malgré l'apparition tardive de ces tumeurs.

MYXOME MALIN DU SINUS MAXILLAIRE
Par A. DEGORCE (1)
(Examen histologique par le Dr Bablet).
L'observation que nous rapportons ci-dessous nous a paru intéressante à
cause de l'aspect étrange de cette tumeur qui^ au cours de l'opération, après
ouverture du sinus maxillaire, pouvait faire penser à un foyer de suppura¬
tion chronique plutôt qu'à une tumeur. Une matière caséeuse semblable à
celle qui constitue les niasses cholestéatomateuses de l'oreille moyenne, plus
fluide au centre qurà la périphérie, constituait la tumeur. Elle n'adhérait nulle
part à l'os qui l'enveloppait. Cet os déformé, épaissi irrégulièrement, sem¬
blable à un os atteint d'ostéite chronique, était de coloration rouge violacé
et saignait abondamment dès qu'il était dénudé.
La malade est une jeune fille de 20 ans, entrée à l'Hôpital indigène de Hanoi
pour une tumeur du maxillaire supérieur droit. Le développement de cet
os du côté de l'orbite avait repoussé l'œil droit en haut et en dehors. L'œil
était dévié d'un demi-centimètre environ en haut eit un demi-centimètre en
dehors. La paroi antérieure du maxillaire était bombée. La dépression qui
sépare normalement le nez de. la joue était comblée par la tumeur. Une
surface assez régulièrement bombée' s'étendant du dos du nez à la partie ex¬
terne du maxillaire supérieur remplaçait la dépression normale. Le rebord
orbitaire inférieur était arrondi et bosselé au lieu de formel- le contour net
et tranchant qu'il présente à l'état normal. Un écoulement purulent se faisait
par le point lacrymal inférieur du côté droit.
La bouche, la voûte palatine, l'arcade dentaire supérieure, le voile du
palais, le pharynx ne présentaient rien d'anormal.
La fosse nasale droite était entièrement oblitérée par une bosselure osseuse
et, dans la fosse nasale gauche on apercevait la cloison fortement déviée vers
la gauche.
Il existait un ganglion sus-maxillaire un peu augmenté de volume à droite.
Au point de vue fonctionnel, la malade accusait de la diplopie ; les mou¬
vements de l'œil droit étaient normaux ; l'acuité visuelle était normale. La
malade ne souffrait pas. Elle était gênée pour respirer par le nez.
Le début de l'affection paraît remonter à cinq ou six ans.
La radiographie pratiquée par le Dr Heymann montre une masse opaque
aux rayons X située dans le sinus maxillaire supérieur. Les limites de celte
masse sont très nettes en bas, en avant et en arrière où la tumeur paraît
séparée de la paroi du sinus maxillaire. Les limites sont au contraire peu
nettes à la partie supérieure.
Nous posons le diagnostic de tumeur du sinus maxillaire droit sans en
préciser la nature.
(1) Publié dans le « Bulletin de la Société médico-chirurgicale », 1926, page 58.

_ 159 —
Opération le 20 janvier 1926.
En raison de la limitation de la tumeur en bas, en arrière et en avant,
nous décidons de faire une résection partielle du maxillaire supérieur et de
ménager la voûte palatine et l'arcade dentaire supérieure.
Incision cutanée de la résection du maxillaire supérieur. La dissection du
lambeau détermine une hémorrhagie considérable. La surface de l'os est cou¬
leur lie de vin et saigne énormément. Le décollement à la rugine du périoste
de l'orbite est rendu difficile par les bosselures du maxillaire qui forment une
forte saillie dans l'orbite. Section au ciseau de l'apophyse orbitaire externe
du maxillaire supérieur, puis de l'apophyse lacrymale et de la paroi osseuse
externe de la fosse nasale droite. Enfin section de la paroi antérieure
du sinus maxillaire au-dessus de la racine des dents. Après ablation de ce
large volet osseux le sinus se trouve largement ouvert. Il est rempli de masses
caséeuses inconsistantes, au centre desquelles où trouve une petite quantité
de liquide épais, jaunâtre, analogue à la crème d'un fromage de Camemheit
trop avancé.
L'os est enflammé, épaissi par places, aminci en d'autres points, rugueux,
inégal, comme dans les ostéites chroniques.
La cavité du sinus est considérablement dilatée dans tous les sens.
On enlève à la curette les masses caséeuses qui n'adhèrent en aucun point.
On tamponne la cavité du sinus qui saigne abondamment.
Puis on remet le lambeau en place et on le sature partout, sauf à l'angle
supéro-interne où on ménage un orifice pour laisser passer les mèches qui
tamponnent, le sinus.
Les suites opératoires furent d'abord normales. Mais au quinzième jour
après l'opération une masse molle sous-cutanée paraissant un ganglion génien
augmenté de volume, apparut au niveau de la joue droite.
La malade fut passée dans le service du Dr ITeymann où elle fut soumise
à un traitement par le radium. A la suite de ce traitement on vit diminuer
rapidement le volume de ce ganglion qui actuellement n'est plus perceptible.
(Examen histologique par le dr Bablet).
Il s'agit, d'un myxome malin. Au faible grossissement on remarque en effet,
tout d'abord la présence d'une substance fondamentale amorphe sous forme
de flasques nombreuses à contours irrégulièrement circulaires présentant les
réactions colorantes du mucus. Les fibres collagènes sont rares. Les cellules
assez clairsemées dans l'ensemble de la préparation forment sur certains points
des amas denses à noyaux très polymorphes où les amitoses sont fréquentes.
Pas de caryocinèses. Les limites cellulaires sont rarement visibles en raison
de la forme rameuse des éléments dont les prolongements fusionnés réalisent
un vaste réseau syncitial. Les capillaires sont nombreux et bordés par les
cellules tumorales • elles-mêmes. Ce caractère qui rapproche la tumeur des
sarcomes et, d' autre part, l'abondance de la substance fondamentale qui cons¬
titue l'élément envahissant des myxo-sarcomes, confèrent au néoplasme exa¬
miné une malignité histologique laissant peu d'espoir d'une guérison opéra¬
toire.

J. — NERFS
PSEUDARTHROSE DE L'HUMËRUS DROIT
datant de sept ans avec parésie du nerf radial. Libération du nerf
radial. Suture osseuse par agrafe.
Par le Dr LE ROY DES BARRES (1)
Vers la fin du mois d^avril 1906 entrait à l'Hôpital indigène, le nommé
Fhain-van-B... ; ce malade, qui venait se faire débarrasser d'une gale ecthy-
mateuse, présentait une pseudarthrose de l'humérus droit, consécutive à une
fracture par chute faite sept années auparavant ; cette pseudarthrose siégeant
environ à l'union du tiers inférieur et du tiers moyen de l'humérus ; elle était
extrêmement lâche, le segment de membre sous-jacent était ballant. Cette
pseudarthrose s'accompagnait d'une paralysie incomplète du nerf radial. Cette
paralysie avait fait son apparition deux mois environ après la fracture, d'abord
très peu accusée, légère difficulté dans les mouvements d'extension des doigts,
elle s'était accentuée, les mois suivants, pour arriver vers le sixième mois
au degré où elle existait à l'entrée du malade à l'hôpital.
A ce moment on notait : une légère flexion du poignet avec flexion un peu
plus accusée des doigts, impossibilité presque complète des mouvements
d:'extension du poignet et des doigts. En immobilisant la pseudarthrose on
constatait une parésie des plus nettes des muscles supinateurs. La sensibilité
était légèrement diminuée dans la zone cutanée innervée par le radial. Il
n'existait pas de troubles tropliiques.
Le docteur Lafaurie dans le service duquel se trouvait ce malade, nous le
confia dès que la gale dont il était atteint fut guérie.
En présence du tableau clinique que nous constatons, l'indication opéra¬
toire suivante est immédiatement posée : libérer le nerf radial et suturer l'un
fi l'autre les deux fragements osseux.
Le 2 juin, assisté du docteur Gaide, nous pratiquons l'opération suivante :
Incision de dix centimètres environ sur la face externe du bras droit au
niveau du bord externe de biceps. Cette incision nous conduit sur la pseu¬
darthrose sans que le nerf radial soit rencontré. Les deux extrémités osseuses
de l'humérus ne sont pas conformées de la même manière, l'extrémité supé¬
rieure est effilée et terminée par une sorte de condyle de la grosseur du petit
doigt, l'extrémité inférieure est volumineuse également arrondie en forme de
condyle. Ces deux fragments osseux sont réséqués, à leur extrémité, mais
avant d' en pratiquer la réunion, nous cherchons le nerf radial, qui est decou-
(1) Publié dans le « Bulletin médical de l'Indochine française », 2° année, 1907,
n6 11.

-* 161 —
vcrl. au milieu d'un tissu cicatriciel ; il est aminci et présente une coloration
grisâtre. Le nerf est séparé du tissu cicatriciel qui l'enserre de toutes parts
sur une longueur d'environ quatre centimètres.
Les extrémités osseuses sont alors fixées par une agrafe ; le nerf radial est
écarté du tissu cicatriciel qui l'entourait.
La réunion est faite par deux plans de suture, une mèche est mise dans
l'extrémité inférieure de la plaie et un appareil plâtré appliqué.
Le 4 .juin, la mèche esl enlevée, mais on constate à ce moment que le ma¬
lade très indocile a déplacé son appareil. Cet appareil est alors fixé autour du
corps par des bandes de toile.
Les jours suivants l'appareil est encore déplacé.
Le 8 juin, la plaie est complètement cicatrisée ; de légers mouvements
d'extension des doigts sont possibles.
Le 30 juin, l'appareil plâtré est enlevé, et on constate que la pseudarthrose
p''est reproduite ; par contre, les mouvements d'extension des doigts et de
poignet ont une amplitude notable.
Le 3 juillet, nouvelle intervention avec l'aide du docteur Fauquet ; l'agrafe
esl trouvée intacte fixée à l'extrémité du fragment supérieur ; après une légère
résection des extrémités osseuses en contact, elle esl replacée. Suture drainage
comme précédemment. Un appareil plâtré avec bande plâtrée entourant le
thorax est appliqué.
Le 5 juillet, la mèche esl enlevée.
Le 10 juillet, la plaie était complètement cicatrisée.
Le 10 août, l'appareil plâtré est enlevé ; la consolidation est parfaite.
Les mouvements de flexion et d'extension des doigts et du poignet sont
presque normaux, la parésie des supinateurs a presque complètement disparu
Le 20 août, lé malade quittait l'hôpital ; les muscles antérieurement parésiés
ayant recouvré à peu près complètement leurs fonctions.
Le malade n'a pas été revu depuis.
Cette observation nous a paru intéressante cà rapporter à cause de la com¬
plication paralytique qui accompagnait cette fracture, complication due à
l'étranglement du nerf radial dans du tissu cicatriciel. Malgré le début ancien
des accidents paralytiques, la guérison a été obtenue. Cette guérison se main-
t.iendra-t-elle, et le nerf radial restera-t-il sans être entouré à nouveau de tissu
cicatriciel ? Les observations de ce genre permettent d'espérer que la guérison
sera définitive.

SECTION DU NERF CUBITAL,
Suture, rétablissement rapide des fonctions.
Par LE ROY DES BARRES (1)
Le nommé N...van-L.., âgé de 27 ans, entre dans notre service le 21 janvier
1920 pour plaies multiples (section de la trachée, plaie du coude gauche,
plaie de l'avant-bras gauche). Ces plaies avaient été produites à l'aide d'un
instrument tranchant très eflilé (tranchet de cordonniers).
Nous ne parlerons que de la plaie du coude gauche qui seule en l'espèce
nous intéresse, et nous dirons une l'ois pour toutes que les autres plaies après
désinfection et suture guérirent sans incident et sans suppuration appréciable,
dans un délai d'une dizaine de jours.
La plaie du coude gauche présentait les caractères suivants : c1 était une plaie
à bords nets, longue de trois travers de doigt environ, oblique sur l'axe du
membre, commençant au-dessus de l'olécrâne, ayant sectionné une partie du
tendon tricipital, puis se dirigeant en bas et en dedans sectionnant le nerf
cubital et ayant détaché un fragment de Hépitrochlée.
L'examen du territoire du nerf cubital gauche à ce moment donnant les
renseignements suivants :
Au point de vue sensitif : Hypoesthésie de la partie interne de la région
dorsale de la main, anesthésie complète du petit doigt, anesthésie incomplète
de l'éminence hypothénar dont la partie externe a conservé sa sensibilité et
dont la partie interne est le siège plutôt d'une hypoesthésie que d'une anes¬
thésie vraie ; la moitié interne de l'annulaire a conservé sa sensibilité.
Au point de vue moteur, on constate (pie l'adduction de la main est im¬
possible, que le petit doigt est paralysé, que l'adduction du pouce est nulle
et que les mouvements des doigts déterminés par les interrosseux sont abolis
impossibilité de fléchir les premières phalanges et d'étendre les deuxième et
troisième ; perte des mouvements de rapprochement et d''écartemenf des
doigts).
Une suture du nerf cubital est pratiquée avec du catgut n° 00. elle ne
porte que sur le périnèvre. Les lèvres de la section du tendon tricipital sont
réunis par quelques points de catgut, et la peau est fermée sans drainage. Le
5e jour, on constate un peu de suppuration, ce qui nous donne les plus grandes
craintes sur l'avenir de la suture nerveuse. Heureusement que cette suppura¬
tion disparut rapidement et que le 15e jour la plaie était complètement
cicatrisée. A ce moment, les recherches concernant la sensibilité montrent
qu'elle est normale, sauf au niveau de la face palmaire du 5e doigt où elle
est très légèrement diminuée. De plus le malade se plaint de temps à autre
de fourmillements pénibles dans tout le trajet du nerf cubital, avec sensations
d'engourdissement;. Au point de vue de la motilité, on constate à ce moment,
(1) Publié dans le Bulletin de la Société mêdico-chirurgicale, années 1917-1921,
page 50.

— 163 —
chose plus normale, que la motilité a reparu dans tous les muscles innervés
par le cubital : cette motilité n'est certes pas aussi accusée qu'à l'état normal,
et en particulier en ce qui concerne les interosseux les mouvements ne sont
pas pour ainsi dire qu'ébauchés.
A partir de ce jour, notre malade est soumis régulièrement au massage
et à i''éleclrisation prudente des masses musculaires ; sous l'influence de ce
traitement les progrès sont rapides et huit semaines après le traumatisme au
moment où le malade quittait notre service, son état était le suivant :
Légère atrophie de l'avant-bras, surtout au niveau de la partie supérieure
(il y a 1111 centimètre et demi de différence entre la circonférence de l'avant-
bras malade et celui de l'avnt-bras sain) ; à ce niveau il existe une légère
atrophie au niveau de l'éminence hypothénar et le gril métacarpien est un
peu plus visible que du côté sain.
Il note toujours une certaine raideur de l'articulation du coude avec limi¬
tation du mouvement d'extension. T1 n'existe pas de griffe cubitale.
L'adduction de la main est presque normale, les mouvements des doigts
sont normaux, la préhension se fait cependant avec un peu moins de force
qu'à l'état normal.
La sensibilité est normale sauf au niveau de la face palmaire de l'auricu¬
laire où elle est notablement diminuée.
Les sensations de fourmillement et d'engourdissement ont complètement
disparu ; la sensibilité à la chaleur est normale.
L'examen électrique pratiqué par le docteur Heymann donne les résultats
suivants .
Il existe unei diminution de l'excitation faradique et galvanique du « nerf
cubital et de son territoire musculaire ; un peu de lenteur dans les secousses,
pas d'inversion dans la formule ».
Cette observation nous a paru intéressante à rapporter à cause de la rapi¬
dité du rétablissement de conductibilité motrice qui, au bout de 15 jours
après la suture nerveuse, était des plus nettes. Nous ne parlons pas de con¬
ductibilité sensitive, car il est de notion courante, que l'anesthésie est rare
dans la paralysie cubitale, et ce, p>ar suite de l'intervention de la sensibilité
récurrente.
Nous attributions la rapidité de la réapparition de la motricité au fait qu'il
nous a été possible de pratiquer la suture nerveuse 3 heures après la section
et que les surfaces de section étaient nettes.

K. — MEMBRES
VOLUMINEUX F1BRO-LIPOME D'ORIGINE PËRIOSTIQUE
de la partie postérieure de la cuisse droite.
Par LE ROY DES BARRES et MOUZEll (1)
L'observation que nous rapportons ici est celle du malade que nous avons
présenté à la séance dernière de la Société.
P.-Y.-T. est âgé de (il ans. Il n'y a rien à relever dans ses antécédents héré¬
ditaires ou personnels.
Il est porteur d' une tumeur de la cuisse droite dont le début remonte à envi¬
ron trente ans. Cette tumeur occupait au début le sommet du losange po-
plité, elle était de la grosseur d'une noix et seulement apparente à l'œil et
perceptible au toucher quand la jambe était fléchie sur la cuisse. Peu à peu
elle n'a cessé de grossir et bientôt elle fut aisément visible et palpable dans
toutes les attitudes du membre. Actuellement elle est énorme : régulièrement
ovalaire elle mesure 40 x 30 x 20 cm. Elle présente un prolongement cylin-
diique multilobé qui descend le long du bord externe du creux poplité, le
dépasse et se termine vers la tète du péroné. Son pédicule large et épais s1'insère
sur la partie moyenne et postérieure de la cuisse droite. La peau qui la revêt
est normale d'aspect souple, non adhérente, parcourue par un réseau veineux
dilaté, très apparent. Sa consistance est élastique et régulière. Pas de douleur
spontanée ou provoquée. Seul le poids de la tumeur empêche le malade de
marcher. Les ganglions ne sont pas atteints. L'état, général du malade est.
médiocre. 11 présente une hydrocèle vaginale droite-
Diagnostic : fibrolipôme.
Opération. — A.nesthésie chloroformique. La tumeur est attaquée par la face
inférieure de son pédicule et rapidement atteinte à travers la peau et le tissu
cellulaire sous-cutané. Le nerf sciatique est découvert en haut et en dedans et
embrasse la tumeur en sautoir se dirigeant en bas et en dehors. Mais vers la
partie moyenne ses fibres distendues et dissociées se perdent à la surface du
néoplasme, rendant toute dissection impossible. Le tronc est sectionné assez
bas pour permettre la suture immédiate facile après l'extirpation. Dès lors
il n'y a plus de difficulté et la tumeur poursuivie jusqu'à la tête du péroné
tombe. Au cours de l'exérèse on s'aperçoit qu'elle adhère par un pédicule de
la grosseur du pouce au périoste du fémur dans le fond du creux poplité.
Hémostase soignée, suture du bout central du nerf sciatique au bout péri¬
phérique et suture de la peau. Le malade a perdu environ 400 grammes de
sang.
Il est mort de syncope cardiaque pendant le pansement.
La tumeur pesait onze kilos. A la coupe, elle est formée d''une masse énor¬
me, homogène, molle, d'aspect, fibreux, jaunâtre, peu vasculaire.
M. Degorce en a pratiqué l'examen histologique, il a fait le diagnostic de
libro-lipôme et n'a trouvé en aucun poinl de dégénérescence sarcomateuse.
(1) Bulletin de la Société médico-chirurgicale de l'Indochine, 1917, page 443.

GIGANTISME
CONGÉNITAL
Sur un cas d'hypertrophie congénitale des deux premiers
orteils du pied gauche.
Par MM. les Docteurs LE ROY DES BARRES et HUILLET (1)
Le Professeur Frœlich de Nancy a, l'un des premiers, essayé de grouper en
une classification nette, les types si nombreux des hypertrophies congénitales.
En dehors des processus tératologiques, qui ont pu modifier l'évolution nor¬
male» de l'embryon, humain et qui ont été rangés par Matliias Duval sous les
titres : arrêts ou excès de développement, arrêts ou excès d'accroissement,
métamorphoses, soudures anormales, enclavements, il faut encore, dans une
série spéciale, connaître de certains êtres humains, qui, à la naissance, parais¬
sent avoir une constitution anatomique normale, mais présentent, dès les pre¬
miers moments, des membres progressivement énormes, contrastant, par leur
dimension monstrueuse, avec le volume d'un membre sain.
(les sujets, d'après Frœlich sont dils atteints df'hyperlrophie congénitale;
la structure anatomique de ces régions hypertrophiées est extrêmement va¬
riable : tantôl. ce qui est le cas le plus rare, un membre a tous ses tissus
et toutes ses parties constituantes d'un volume exagéré, mais sans que ni les
tissus mous, ni les Iissus osseux ne soient plus développés les uns que les
autres. Frœlich, prenant un exemple concret, dit lui-même qu'un doigt ou
une main de géant semble avoir été greffé sur un bras d'enfant.
Tantôt, les tissus mous seuls produisent, par leur développement excessif,
l'hypertrophie, mais ils le font d'une façon égale sur tout le membre, qui
ressemble alors à un membre atteint d'oedème généralisé ou mieux d'éléphan-
tiasis.
Tantôt enfin le membre paraît monstrueux aux premiers temps de la nais¬
sance, uniquement parce qu'il est le siège oTune tumeur congénitale, analogue
à ce que pourrait être une tumeur qui se serait développée dès la naissance.
Les différences sont souvent peu commodes à établir entre ces types d'hy¬
pertrophie congénitale, pouvant se combiner de diverses manières, de sorte
qu'il est difficile de faire une classification scientifique, comprenant tous les
cas de ces intéressantes malformations.
Après Lannelongue et Kirmisson (1), qui ont. depuis longtemps déjà, tenté
de classifier les nombreux cas de ce genre, soumis à leur observation, Frœlich,
comme nous le disions plus haut, vient, récemment, de faire admettre une
classification de ces hypertrophies, basée sur les trois types suivants :
1° Le gigantisme congénital, ou hypertrophie régulière, ou hypertrophie
vraie ;
2° La fausse hypertrophie, ou éléphantiasis congénital ;
(1) Publié dans la « Revue médicale de l'Indochine française », 2° année, 1909,
ri" 15.
(1) Kirmisson — Maladies chirurgicales d'origine congénitale — Paris, 1898,
page 732.

— 166 —
3° L'hypertrophie par tumeur surajoutée.
Ces considérations préliminaires nous permettent donc de rattacher fran¬
chement à la première catégorie de cette classification de Frœlich le cas de la
petite fille de neuf ans, qu'il nous a été donné d'étudier et d'opérer il y a peu
de temps.
L'observation que nous donnons ci-dessous, complétée par une photographie
et une radiographie, peut-être envisagée comme l'observation absolument ho¬
mologue du cas de gigantisme publié cette année, dans la Bevue d''Orthopédie.
par Frœlich : pour ce dernier l'hypertrophie siégeait à la main gauche (indi¬
cateur et médius) ; dans notre cas l'hypertrophie affectait, au pied gauche,
le premier et le deuxième orteil.
Observation
La petite fille, Pham-thi-Van, âgée de neuf ans, du village de An-Xa (Phu de
Nam-Sach, près Hai-Duong) est conduite à l'Hôpital de Hai-Duong, en fin octobre
dernier, pour y être traitée d'une difformité liypertrophique, siégeant aux d'eux
premiers orteils du pied gauche, affection qui l'empêche de marcher ou courir,
comme les autres enfants de son âge, au dire des parents.
Les commémoratifs que nous essayons de recueillir auprès de ces derniers, ne
sont rien moins que précis : leur enfant, disent-ils, porte cette lésion depuis sa
prime jeunesse ; mais il leur est impossible de nous répondre, quand nous cher¬
chons à faire établir par eux, simples gens de la campagne, le distinguo, réelle¬
ment trop subtil, entre la congénitalité vraie et l'évolution depuis la naissance
de cette hypertrophie.
D'ailleurs, nous sommes les premiers à reconnaître que le cas de cette petite
fille correspond bien à ces types d'hypertrophie, qui ont pu, pour ainsi dire,
rester latents pendant la vie fœtale et ne réellement entrer en évolution qu'avec
lu vie autochtone du fœtus-né.
Une chose, cependant, a frappé l'imagination des parents, et nous ayons pu,
nous-mêmes contrôler cette impression : c'est que, depuis qu'ils ont remarqué cette
hypertrophie, jusqu'au moment de l'admission de l'enfant à l'Hôpital, ils ont pu
noter qu'elle se développait sans être en disproportionnalité considérable avec les
organes voisins de cette région.
Cette constatation est en parfaite concordance avec celle qu'a déjà notée Frœlich
et constitue un élément très important, d'après cet auteur, pour que nous fassions
de notre cas, un cas d'hypertrophie congénitale régulière.
Pour en finir avec les commémoratifs, disons que cette petite fille, qui, est
d'une figure jolie et ne porte aucune malformation sur son corps autre que celle
de ses orteils du pied1 gauche n'a jamais été malade ou victime d'accident et d'autre
part, qu'elle ne présente aucune tare d'hérédité syphilitique ou tuberculeuse.
L'examen direct du pied gauche nous permet de constater que le premier et
le deuxième orteils, pour reprendre la comparaison de Frœlich, ressemblent à
de forts orteils d'adulte, qui auraient été greffés sur un pied d'enfant, et ainsi que
le montre la photographie, on a sous les yeux le curieux phénomène d'un amal¬
game bizarre d'organes de dimensions différentes, sur un même pied.
Ces deux orteils hypertrophiés mesurent, en épaisseur et en longueur, le double
des dimensions des mêmes orteils du pied droit ; principalement le deuxième
orteil, qui apparaît encore plus grand que le premier.
Tous les deux, au lieu de se trouver placés, comme c'est normal, surtout chez
l'enfant en parallélisme avec les autres orteils et sur le même plan horizontal,
sont inclinés en dehors et en haut, de telle façon qu'ils donnent à ce pied la
l'orme d'une « babouche »

— 167 —
Les articulations interphalangiennes et métatarso-phalangiennes sont très nettes
et fonctionnent bien ; il n'existe aucune anomalie sur la peau et le tissu cellu¬
laire ; la peau est mobile sur les os hypertrophiés ; elle n'est pas oedémateuse et
l'on n'y rencontre ni lymphangiome, ni angiome.
Tout au plus, faudrait-il noter une légère syndactylie charnue entre ces deux
premiers orteils.
lin ce qui concerne l'anatomie des métatarsiens correspondants à ces deux
premiers orteils, l'examen direct ne permet d'observer sur eux aucune hypertrophie
sensible.
L'étude de pied en babouche, déjà intéressante par le simple examen extérieur
nous a paru devoir être complétée par la connaissance même de l'ossature et
justifier ainsi l'examen aux Rayons X.
C'est dans ces conditions que nous avons décidé de faire transporter cette petite
fille à l'Hôpital indigène fin Protectorat de Hanoi.
litude du squelette. — Comme il est facile de s'en rendre compte par l'examen
de la radiographie, l'hypertrophie porte sur les phalanges de deux orteils internes,
le gros orteil particulièrement ; le métatarsien correspondant au gros orteil est
également hypertrophié.
Opérations — Résultats. — L'intervention consista en une désarticulation inter-
phalangienne pour le premier orteil, et interphalango-phalangienne pour le deuxiè¬
me orteil.
Les suites furent des plus siniples et la réunion eût lieu par première intention.

LUXATION METACARPO-PHALANGIENNE
de l'annulaire en avant.
Par le I)1 A DEGORCE (1)
Les luxations métacarpo-phalangiennes des quatre derniers doigts sont rares.
On n'en a jusqu'ici signalé qu'une dizaine de cas (neut cas réunis par Polail-
lon et un cas signalé par Estrada). Il semble, d'après l'observation que nous
i apportons ci-dessous, que ces traumatismès, non traités dès le début, puissent,
avoir une gravité très grande au point de vue des fonctions de la main, analo¬
gues en cela aux traumatismès ayant leur siège au niveau du carpe.
Le nommé Nguyen-van-Manh, coolie, âgé de 27 ans, entre à l'Hôpital indi¬
gène le 13 mai 1907.
Cet homme était tombé d'un arbre très élevé, il y a environ vingt-cinq jours.
II tomba sur le côté droit et porta le bras droit en avant pour atténuer la
chute. Revenu cJ'un évanouineinent de quelques instants, il constata de la
douleur et de la gène fonctionnelle au niveau de l'annulaire et de l'auriculaire
de la main droite, ainsi qu'une petite plaie causée par un tesson de bouteille
vers la racine de l'annulaire.
Après s'être fait soigner sans grand résultat par des médecins annamites,
des devins et des sorciers, le blessé se décide, un peu tard, à entrer à l'hôpital
A cette époque, on observe une déformation très marquée de la main droite,
fa première phalange de l'annulaire chevauche en avant sur le 4e métacarpien
et détermine une voussure marquée à la paume de la main. Une petite plaie
infectée, transversale, longue d'un centimètre et demi environ se trouve au
niveau de la voussure. A la face dorsale de la main, on remarque une dépres¬
sion au-dessous de l'extrémité inférieure du quatrième métacarpien. Lvarinu-
laire droit a un centimètre de moins de longueur que l'annulaire gauche.
L'extension de la première phalange de l'annulaire est plus étendue qu'à
l'état normal. La flexion est par contre complètement impossible.
Les mouvements des 2e et 3e phalanges sont conservés.
Au niveau du petit doigt on observe une subluxation de la deuxième pha¬
lange sur la première.
Tous les autres doigts sont en extension presque complète. Il y a ankylose
des articulations métacarpo-phalangiennes. Seules les articulations des pha¬
langes entre elles sont mobilisables, mais très raides. Le pouce seul est à peu
près indemne.
Les éminences thénar et hypothénar sont atrophiées.
L'usage de la main est impossible. Le malade ne peut saisir aucun objet.
D'après ses dires, la main fonctionnait parfaitement avant le traumatisme.
On retire de la petite plaie palmaire un fragment de verre. Puis on essaie
vainement de réduire la luxation. On décide alors d'avoir secours à une opéra¬
tion sanglante. Mais on doit attendre la guérison de la plaie palmaire infectée.
(1) Publié dans le « Bulletin médical de l'Indochine française », 2e année, 1907,
n° 16.

En attendant on institue des massages qui, forcément peu surveillés, doivent
être très irrégulièrement faits.
Le 27 mai, la plaie étant guérie, le blessé est opéré sous chloroforme.
Incision longitudinale palmaire. On arrive de suite sur la tète de la phalange.
On dissèque les parties fibreuses qui forment une gangue épaisse autour de la
tête de la phalange et on reconnaît que les tendons fléchisseur sont luxés en
dehors et en arrière de la tête entre cette dernière et le prétacarpien. Cette
sangle formée par les tendons a dû opposer dès le début un obstacle aux tenta¬
tives de réduction qui ont sans doute été pratiquées par les médecins anna¬
mites.
Après ^'isolement complet de l'extrémité supérieure de la phalange et la
mise en place des tendons, la réduction se trouve encore impossible du fait de
la résistance des tissus dorsaux fortement rétractés. Force est donc de réséquer
l'extrémité phalangienne luxée. Réfection de la graine tendons au catgut fin.
Sutures cutanées.
Puis on mobilise les articulations métacarpo-phalangiennes ankylosées et les
articulations phalangiennes roidies. Pansement de la main, les doigts étant en
demi-flexion.
Le 30 mai on change le pansement et on commence à mobiliser les phalan¬
ges. Ces mobilisations sont continués lous les jours à partir de cette date.
Ablation des crins le 3 juin. Réunion de la plaie. On continue la mobilisa¬
tion journalière et on y joint du massage.
Le 15 juillet 1907, le malade demande à sortir. Le résultat fonctionnel est
mauvais.
Les mouvements sont parfaitement conservés au niveau de l'articulation mô-
lacarpo-phalangienne de l'annulaire. Mais toutes les autres articulations des
doigts fonctionnent assez mal. On peut les fléchir et les étendre à peu près
complètement en forçant beaucoup. Mais le malade ne peut pas fermer la main
spontanément. Les éminences thénar et hypothénar sont plus atrophiées qu'à
Rentrée du blessé à l'hôpital. Elles ne font plus aucune saillie.
Ce très médiocre résultat est dû vraisemblablement à ce que l'intervention
a été très tardive, pratiquée environ 40 jours après le traumatisme, et, aussi,
sans doute, à l'insuffisance du massage, le blessé, peu intelligent, ne s'y prê¬
tant nullement.
Comme pour les traumatismes du carpe, il nous paraît nécessaire cF'interve¬
nir d'une manière précoce dans les luxations métacarpo-phalangiennes. Si la
réduction est tardive, on s'exposera à des troubles trophiques qui s'installe¬
ront rapidement et rendront la main presque inutilisable.
Tel est l'enseignement qui peut être retiré de notre observation. Nous en re¬
tiendrons aussi la possibilité d'une interposition des tendons fléchisseurs entre
l'extrémité supérieure de la phalange et la tête du métacarpien dans les luxa¬
tions en avant. La laxité de ces tendons fléchisseurs quand ils sont sortis de
leur gaîne déchirée par le traumastisme explique la possibilité de cette inter¬
position. Si les tentatives de réduction consistent en tractions directes sur la
phalange dans l'axe du métacarpien, il ne semble pas que cette interposition
puisse être un gros obstacle à la réduction. Mais pour peu que les tractions
aient lieu sur la phalange placée en demi flexion et frottant fortement par son
extrémité supérieure sur le métacarpien, la sangle formée par les tendons re¬
foulés vers la tête du métacarpien deviendra peut-être un obstacle sérieux à la
réduction.

LUXATION MET ACARPO-PHALANGIENNE
du pouce en arrière dans un cas de premier métacarpien anor.mal
Par LE ROL DES BARRES (1)
La nommée Nguvên-thi-L..., âgée de 21 ans, entre le 30 octobre 1909 dans
notre service à l'hôpital indigène du Protectorat à Hanoi. Il y a cinq jours
cette malade a glissé en montant la première marche d'un escalier, et comme
elle tombait en avant, elle a étendu les bras cherchant à saisir les montants
de P'échelle avec ses mains. La main droite vint heurter violemment le mon¬
tant au niveau de la face palmaire du pouce. Immédiatement une douleur ex¬
trêmement vive fut ressentie, et une fois relevée, Nguyên-thi-L... constata que
son pouce était déformée, la première phalange étant placée dans une direc¬
tion perpendiculaire à celle du métacarpien.
L'entourage pratiqua alors des tractions sur le pouce, et la phalange reprit
une direction parallèle à celle du métacarpien ; il persistait une impotence ab¬
solue, du pouce, et un gonflement énorme au niveau de l'articulation méta-
carpo-phalangienne. Mettant cette impotence sur le compte du gonflement et
de la douleur, la malade applique des pansements annamites sur son pouce.
Les jours suivants, la douleur et le gonflement ayant fortement diminué, sans
que pour cela la mobilité ail fait des progrès, la malade se décide à entrer à
l'hôpital.
L'examen du pouce permet de constater l'existence d'une luxation métacar-
po-phalangienne en arrière, de la variété complexe ; mais ce qui frappe à la
jalpation c'est l'épaississement de l'extrémité inférieure du premier métacar¬
pien.
Une radiographie pratiquée nous donne ^'explication de ce fait : la tête du
premier métacarpien présente sur sa partie dorso-latérale externe une apophyse
en console, amorce d'un doigt surnuméraire.
Le 2 novembre, après ariesthésie sous chloroforme, la réduction est essayée
par la manœuvre de Farabeuf, plusieurs fois sans succès. Devant cet échec,
une incision est pratiquée sur la face dorsale du pouce, el permet de cons¬
tater que le tendon fléchisseur luxé est venu s'appliquer sur la face palmaire
de l'apophyse surnuméraire en dehors, ce qui à notre avis explique l'irréduc¬
tibilité en présence de laquelle nous nous sommes trouvé.
Nous réséquons au ciseau l'apophyse osseuse surnuméraire, et pratiquons
alors la réduction. La plaie est suturée en un seul plan au crin et un panse¬
ment aseptique est appliqué. Les suites opératoires sont normales ; les crins
sont enlevées le 6e jour et la mobilisation est commencée.
La malade quitte l'hôpital le 14 décembre ayant retrouvé une mobilité pres¬
que normale de son articulation.
Nous avons interrogé Nguven-lhi-L... sur l'existence de la saillie osseuse qui
existait au niveau de son métacarpien, elle nous déclara ne s'en être jamais
aperçue, et qtie dans sa famille personne ne présentait de doigt supplémentaire.
Une radiographie de la main gauche montre une légère saillie exlerne au
niveau de l'extrémité inférieure du métacarpien gauche.
(1) Publié dans la « Revue médicale de l'Indochine française », 2° année, n° 23.
1909.

TUMEUR DU TRICEPS SURAL, ABLATION DU MUSCLE
guérison avec résultat fonctionnel satisfaisant
Par le Dr A. DEGORGE ('!•)
Le 25 avril 1903, entrait à l'hôpital indigène de l'école de médecine, un
coolie, âgé de 33 ans, Chan-van-Hoan, porteur d'une tumeur de la jambe.
Cette tumeur grosse comme une tête de fœtus, globuleuse, occupait le mollet
de la jambe gauche. Sa surface était lisse, sa consistance un peu molle. La
peau était mobile sur la tumeur. Par rapport aux parties profondes, la masse
se laissait mobiliser dans le sens transversal, était adhérente au contraire à
ses pôles supérieur et inférieur, paraissant faire corps avec le triceps sural.
Le malade fut opéré le 27 avril. La tumeur occupait presque la totalité du
muscle et en affleurait la surface de toutes parts, recouverte d'une mince en¬
veloppe de tissu musculaire qui faisait corps avec elle. Il fallut enlever le
biceps sural. laissant seulement les insertions des jumeaux et du soléaire et
quelques centimètres du tendon d'Achille.
La tumeur avait la consistance de l'encéphale. Sa surface de section était de
couleur rosée. Elle renfermait un certain nombre de petits kystes remplis d'un
liquide brunâtre. L'examen histologique ne put être pratiqué. L'aspect ma¬
croscopique était celui d'un sarcome.
Les suites opératoires furent normales. La réunion avait eu lieu sans drai¬
nage.
Le malade resta à l'hôpital jusqu'au 13 juin suivant. A cette date, il mar¬
chait sans gêne apparente et sans aucune boiterie. Il pouvait gravir des mar¬
ches, monter sur un banc en prenant point d'appui sur le membre opéré, sans
qu'on remarquât quelque chose d'anormal dans sa démarche. Le sujet étant
couché, le membre inférieur présentait une attitude normale. Le pied n'était
nullement dévié. Les mouvements d'extension du pied sur la jambe étaient
très légèrement limités.
Le malade ne fut plus revu depuis.
Les notions courantes d'anatomie et de physiologie ne pouvaient faire pré¬
voir un semblable résultat après l'ablation du triceps sural. Ce muscle est en
effet considéré généralement comme le seul agent efficace de 1''extension du
pied dans la marche.
« Lorsque le triceps sural a perdu son action, dit Duchenne de Boulogne, le
mouvement d'extension du pied ne se fait plus, dans l'articulation tibio-tar-
sienne, qu'avec une grande faiblesse, et encore cette extension va-t-elle à peine
au-delà de l'angle droit, malgré la contraction énergique du long péronier et
du long fléchisseur des orteils, qui agissent faiblement sur l'articulation tibio-
tarsienne ».
a Par le fait de la paralysie et surtout de l'atrophie du triceps sural, le
pied subit la déformation suivante : le talon s'abaisse graduellement, tandis
(1) Publié dans le «Bulletin médical de l'Indochine française» 2e année — 1907,
rr" 8. -

— 172 —
que l'avant-pied s'infléchit sur P'arrière-pied ; il en résulte un talus pied
creux (1) m.
Parmi les anatomistes, les uns d'accord avec Duchenne refusent toute in¬
fluence dans l'extension du peid sur la jambe aux muscles de la région pos¬
térieure autres que le triceps et accessoirement le long péronier latéral et le
long fléchisseur des orteils, les autres au contraire considèrent également com¬
me extenseurs le court péronier latéral, le jambier postérieur, le plantaire grêle,
sans d'ailleurs préciser la valeur de leur action.
Poirier ne considère comme extenseur du pied sur la jambe, en dehors du
biceps, que le seul long péronier latéral. Encore le mouvement d'extension
qu'il produit, est-il « peu étendu et peu énergique ; le long péronier latéral
n'étant en tant qu'extenseur proprement dit, qu>'un faible auxiliaire du triceps
sural ». C'est comme abaisseur de l'avant-pied, en appuyant, dans la marche,
le talon antérieur sur le sol que ce muscle est auxiliaire du triceps sural.
Quant au court péronier latéral, pour Poirier comme pour Duchenne, il ne
produit de mouvement dans la tibio-tarsienne que quand le pied a préalable¬
ment été fixé dans la flexion ou l'extension forcée. Il le ramène alors dans la
position moyenne.
Sabatier, Sappey considèrent comme extenseurs le court péronier latéral et
le jambier postérieur.
Testut y ajoute le plantaire grêle, dont la part au mouvement d'extension
est variable avec son degré de développement, le long fléchisseur commun des
orteils et le long fléchisseur propre du gros orteil. Ces deux derniers muscles
n'agissent comme extenseur que secondairement, après avoir préalablement
fléchi les orteils.
Dans le cas que nous relatons, la conservation d'un mouvement d'extension
presque normal du pied peut donner naissance à deux explications.
La première est l'existence d'une anomalie musculaire, d'un soléaire surnu¬
méraire, par exemple, reliant la face postérieure du libia au calcanéurri. Mais
l'existence de ce vaisceau musculaire nous eût sans doute frappé au cours de
l'opération.
A défaut de cette hypothèse nous sommes conduits à admettre la suppléance
du triceps par les autres muscles de la région postérieure de la jambe, en par¬
ticulier par le long péronier latéral et le jambier postérieur. Ces deux derniers
muscles antagonistes au point de vue de la déviation latérale du pied et de sa
rotation neutralisent leur- action antagoniste en se contractant sémultanément
et peuvent ainsi produire de l'extension du pied sans déviation.
Nous croyons que les longs fléchisseurs des orteils ne jouaient ici aucun rôle
appréciable car l'extension se prouisait chez notre malade sans aucun flexion
des orteils.
(1) Duchenne (de Boulogn.e) : De Céleclrisation localisée, 3° édition, 1872, Paris

LIPOME PERIOSTIQUE
du premier espace intérosseux palmaire. — Extirpation.
Par le Dr LE ROY DES BARRES (1)
La iiojitniée Nguyên-tbi-Béo, âgée de 50 ans, exarçant la profession de maraî¬
chère, entre dans notre service le 1er août 1906.
Cette femme dans, les antécédents héréditaires ou personnels de laquelle
aucune particularité n'est relevée a remarqué il y a trois ans environ un léger
gonflement de la l'ace dorsale du premier espace interosseux gauche.
Ce gonflement s'est accru peu à peu, a gagné la face palmaire, puis la
tumeur continuant son évolution a soulevé le bord inférieur de l'espace, et la
peau à sa surface est devenue lisse.
La tumeur, du volume d'un œuf de cane, siège comme nous venons de voir
dans le premier espace intérosseux, qu'elle a considérablement élargi. La peau
à son niveau est soulevée, glisse facilement ; elle est sillonnée de nombreux et
fins vaisseaux.
La tumeur est légèrement mobile, elle donne à la palpation une sensation de
fausse fluctuation.
Les mouvements de la main ne sont pas douloureux, mais le volume de la
tumeur en diminue l' amplitude.
En présence de ces signes le diagnostic de lipome périostique est porté.
Le 11 août après anesthésie par le chloroforme, la tumeur est mise à 1111 par
une incision en fer à cheval allant de la partie supérieure de la face dorsale
du 1er espace intérosseux, jusqu'à un point symétrique de la face palmaire,
er. passant sur le bord inférieur de l'esprce soulevé par la tumeur.
Après incision de la peau. 011 constata que les muscles ont été refoulés à la
partie supérieure de la tumeur et qu'il n'existe aucune adhérence entre eux el
la capsule.
La capsule est complète et permet l'énucléation facile du lipome qui adhère
par un pédicule fibreux à la base du 2° métacarpien, face antérieure. Ce pédi¬
cule est très court, et mesure à peu près un demi centimètre en tous sens ;
l'adhérence du pédicule au périoste est intime et n'est détruite qu'en raclant
I os avec la pointe du bistouri.
La plaie est suturée, un drain est placé, ce dernier est retiré deux jours
après et les fils sont enlevés le sixième jour, la plaie était cicatrisée.
La tumeur forme une masse unique, de forme régulière, son poids est de
9(1 grammes.
Sa consistance est inégale au niveau de l'insertion elle est fibreuse et donne
même Fimpression d'une consistance cartilagineuse.
A la coupe, la substance de la tumeur est homogène, de couleur jaunâtre,
vers sa partie inférieure 011 constate l'existence de quelques cloisons fibreuses
qui partent du pédicule.
L'étude microscopique de la tumeur montre qu'elle a la structure d'un li¬
pome pur dans sa partie inférieure, d'un fibro-lipome au niveau du pédicule.
II rf'est pas possible d'y déceler la présence de fibres musculaires.
(1) Publié dans le « Bulletin médical de l'Indochine française » Ve année — n° 4
- 1906.

GANGRENE SYMETRIQUE DES MEMBRES INFERIEURS
chez une enfant de 4 ans
Par LE ROY DES BARRES (1)
La nommée Nguyên-thi-Thi entre le 7 mars 1909 dans notre service pour
une gangrène des deux membres inférieurs.
Celte fillette, âgée de 4 ans, est originaire de Hanoi ; son père est bien por¬
tant ; sa mère cjue nous n'avons pas l'occasion de voir au moment de l'entrée
de son enfant est, paraît-il, assez souffrante, elle tousse depuis plusieurs mois.
Cette enfant a toujours été bien portante jusqu'il y a trois mois et demi, à
cette époque elle présenta une (lèvre continue pendant une semaine environ,
puis cette fièvre continue fut remplacée par des accès fébriles vespéraux. De
plus, apparurent des douleurs dans les membres inférieurs dont les moindres
mouvements provoqués arrachaient des cris de douleur à la petite malade. En
outre, des douleurs spontanées se produisant, surtout la nuit, empêchaient le
sommeil. L'état général ne tarda pas à devenir mauvais, l'amaigrissement fit
de rapides progrès, car. outre l'insomnie, existait une anorexie des plus
marquées. Puis apparurent des crises de contracture dans les membres infé¬
rieurs, mais ce phénomène ne dura que quelques jours, et fut remplacé par
un gonflement considérable des deux pieds. La marche, la station debout
étaient impossibles. Après cinq à six jours apparût une tâche noirâtre à l'ex¬
trémité du gros orteil droit ; cette tâche progressa rapidement les jours sui¬
vants, puis s'ulcéra très vite. En même temps, les douleurs devinrent intolé¬
rables au niveau du pied atteint, la petite malade criait presque continuelle¬
ment. L'ulcération, une fois formée, donna naissance à un écoulement d'un
liquide roussâtre, extrêmement fétide, mais ne dépassa pas les dimensions
d une piastre et resta cantonnée à la partie antérieure de la l'ace dorsale du
pied.
Peu à peu l'état général, s'améliora, l'anorexie diminua. Les douleurs dis¬
parurent presque, et localement l'escharre sèche, noirâtre qui s'était formée,
se sépara des parties saines par un sillon d'élimination passant à peu près au
niveau de l'interligne tarso-métatarsien.
Puis brusquement, deux mois après le début des accidents, l'œdème des
parties saines augmenta, la jambe devint tuméfiée dans toute sa hauteur.
En trois jours, il se forma une escharre sèche ^'arrêtant un peu au-dessus de la
moitié de la jambe. La fièvre s'était manifestée à nouveau très violente et les
douleurs avaient reparu dans le membre inférieur droit.
Quelques jours après, le pied gauche se tuméfia, devint extrêmement dou¬
loureux, et très rapidement une escharre se forma comprenant le pied gauche
et la moitié inférieure de la jambe gauche.
(1) Publié dans «La Revue médicale de l'Indochine française» 2e année 1909 —
n° 12.

-r- 175
La petite malade fut, paraît-il, montrée à 1111 médecin européen cpii prescrivit
des pansements humides à l'eau boriquée. Ce traitement, fut continué tant
bien que mal, jusqu'à l'entrée de l'enfant à l'hôpital.
A ce moment l'état des lésions est le suivant : le pied droit est complète¬
ment momifié et ne tient plus à la jambe que par des tendons du jambier
inférieur et du triceps, ainsi que par quelques lambeaux de peau ; la partie
inférieure de la jambe droite présente une vaste ulcération circulaire, bourgeon¬
nante, avec par place des débris sphacélés ; le pied gauche ne tient plus que
par des lambeaux cutanés, il est complètement momifié ; la partie inférieure
de la jambe gauche présente le même aspect qu'à droite. Les parties inférieure
et moyenne des deux jambes sont œdématiées et les ulcérations que nous avons
signalées reposent sur ces parties tuméfiées ; le tiers supérieur au contraire
est atrophié. Les bords des ulcérations sont saillants, rouges, bourgeonnants ;
de chaque côté, il existe une adénopathie inguinale assez prononcée.
L'examen de l'appareil respiratoire permet de déceler à la partie moyenne
du poumon gauche de la submatité, et des râles sous-crépitants. De plus au
sommet gauche existe une résistance au doigt des plus manifestes ; on y note
également une inspiration rude, peu pénétrante, et une expiration très pro¬
longée.
Les autres organes sont normaux ; notons cependant une diminution des
réflexes rotuliens. En dehors des zones mortifiées, il n'existe pas de troubles
de la sensibilité. L'enfant se plaint cependant par instants de douleurs dans
les jambes. Pas de troubles des sphincters ; les urines ne renferment pas
d'albumine ; mais des traces de sucre. L'enfant n'a jamais eu de polyurie, ni
de polydypsie ; la quantité des urines est plutôt faible (300 à 400 fr. par jour).
L'état général est assez satisfaisant, cependant l'enfant est amaigrie, sa tem¬
pérature oscille entre -38° et 39°.
Le diagnostic de gangrène symétrique des extrémités est évident ; il en est
de même de celui de bronchopneumonie gauche. De plus les signes fournis
par l'auscultation et la percussion du sômmet, ainsi que la connaissance d'une
tuberculose pulmonaire avancée chez la mère, nous incitent à considérer cette
petite malade comme une tuberculeuse. Une intradermo-réaction pratiquée
dans le but de vérifier ce point de diagnostic est positive.
Le 11 mars, 011 sectionne les parties rattachant les moignons sphacélés ;
les extrémités osseuses tibiales et péronières sont dégagées et sectionnées au-
dessus des limites des parties molles conservées, afin d'avoir deux moignons
convenables.
Pansements au peroxyde de zinc.
Les jours suivants la plaie se déterge, la suppuration qui auparavant était
abondante et fétide disparaît complètement, et est remplacée par un léger
suintement. La cicatrisation fait de rapides progrès, en même temps que l'état
général s'améliore.
Le 8 avril, la petite malade quitte notre service, ses plaies sont presque com¬
plètement cicatrisées ; les lésions pulmonaires sont les mêmes, sauf que l'on
note quelques craquements au sommet gauche. Malgré l'extension des lésions
pulmonaires l'état général est meilleur, fl existe encore de la glycosurie (pas
un gramme par litre).
L'enfant nous est l'amenée pendant quelques jours pur ses pansements, puis
vers fin avril elle if'est plus revue.
Le 10 août, elle entre de nouveau à l'hôpital avec sa mère. Cette dernière
est atteinte de tuberculose cavitaire et meurt quelques heures après son admis¬
sion. Nguyen-thi-Thi présente tous les signes d'une méningite tuberculeuse.

—- 176 —
Los renseignements fournis par le père de l'enfant confirment également ce
diagnostic. Les urines ne renferment plus de sucre. La petite malade meurt
le lendemain de sa rentrée.
— Cette observation nous a paru intéressante à rapporter à plus d'un titre :
Tout d'abord la gangrène symétrique des extrémités est particulièrement
rare dans l'enfance, elle se rencontre de préférence entre 18 et 40 ans ; sa
prédilection pour le sexe féminin s'est encore une fois de plus manifestée
dans le cas que nous avons eu l'occasion dl'observer.
La gangrène symétrique est une maladie d'hiver ; et quoique dans le pays
où nous exerçons l'hiver soit loin d'être sérieux, ce n'en est pas moins au
moment de la saison fraîche que notre petite malade a présenté les premières
manifestations de son affection
L'étiologie du cas que nous avons observé est également intéressante à
envisager. Chez Nguyen-thi-Thi nous n'avons pu déceler ni lèpre, ni leuco-
cythémie, ni paludisme ; les recherches hématologiques et bactériologiques
faites en vue de déceler une de ces affections sont toujours restées négatives.
Nous n 'avons pu également constater aucun signe cï'épilepsie, ni de syphilis
héréditaire ou acquise. Par contre notre petite malade présentait du sucre dans
ses urines et des signes de tuberculose pulmonaire ; or le diabète et la tuber¬
culose sont deux affections aux cours desquelles on a pu constater l'apparition
de la gangrène symétrique des extrémités.
Quelle est la date d'apparition de ces deux affections i1 Le diabète a-t-il été
!i première manifestation morbide et la tuberculose pulmonaire n'en a-t-.qlle
été que la complication fréquente ? C'est possible, mais n'ayant pas soigné
l'enfant pendant les premières périodes de sa maladie, et les renseignements
fournis par l'entourage étant des plus vagues, il nous est impossible de nous
prononcer.
Notons que la quantité de sucre trouvé dans les urines, a toujours été très
faible et nl'a jamais dépassé un gramme par litre ; et que la quantité d'urine
a oscillé toujours entre 600 et 900 grammes. Peut-être qu'au début la glyco¬
surie avait été plus abondante et que l'apparition d'une complication grave
(tuberculose ou gangrène symétrique) a fait baisser le taux de l'élimination du
sucre.
On peut également se demander, en présence de l'association de ces trois
manifestations morbides (tuberculose, glycosurie, gangrène symétrique), si une
lésion cérébrale de nature tuberculeuse ne peut pas expliquer et la glycosurie
et la gangrène symétrique.
Si nous avions constaté à l'autopsie un tubercule du plancher du 4e ventri¬
cule la glycosurie se serait trouvée expliquée. MaIheureusement l'autopsie n'a
pu être faite, force nous est donc de signaler cette hypothèse.
Rappelons que le Dr Hostalrich a rapporté L'observation d'un cas de maladie
de Raynaud, chez un annamite, accompagné de glycosurie et terminé par la
mort, et qu'il attribue à un état pathologique bulbo-protubérantiel) (1).
Hostalrich — Bulleiin médical de l'Indochine française — 1907. — page 109.

NOTE SUR UN CAS DE LIPOME
de la partie postéro-interne du pied gauche.
Par LE ROY DES BARRES (1)
La nommée Nguyên-thi-N..., entre dans les premiers jours du mois de mars
190G dans notre service, pour une conjonctivite granuleuse dont elle souffre
depuis plusieurs années. A l'examen de cette malade qui est âgée de 25 ans
et qui exerce la profession de coolie, 011 constate outre l'affection oculaire
pour laquelle elle a sollicité son admission, une tuméfaction du bord interne
et de la partie postérieure du pied gauche ; Nguyên-thi-N... est atteinte de
plus de paludisme chronique et son état général est assez précaire. La tumé-
laction du pied gauche a débuté il y a une dizaine d'années sur le bord interne
du pied au-dessous de la malléole, depuis cette époque elle a progressivement
augmenté de volume, et ce n'est que depuis trois ans que la tuméfaction a
gagné la face postérieure du talon. Cette lésion n'a jamais occasionné ni
douleur, ni gêne, et notre malade> a pu exercer le du'r métier de coolie sans
être incommodée par le développement anormal des tissus du bord interne
du pied.
A la palpation, on sent une masse rénitente lobulée, qui se propage un peu
sous la partie interne de la plante du pied, mais sans qu'il soit possible de la
limiter nettement à ce niveau. Au contraire au niveau de la jonction du bord
interne et de la face dorsale, la limite entre la tumeur et les tissus voisins est
des plus nettes, il en est de même en arrière du talon. La tumeur est mobili¬
sable sur les plans profonds, excepté près de la base du 1er métacarpien et
sous la plante de pied. La peau peut être plissée sur la tumeur, sauf au niveau
de la plante. Cliniquement, il s'agit. dvun lipome. l'ne ponction exploratrice
faite pour confirmer ce diagnostic, est négative.
La malade présente des signes de paludisme chronique des plus nets, (hyper¬
trophie, splénique, anémie prononcée, etc...) mais pas d'autres lésions.
Nulle part, ailleurs, elle ne présente d'autre tumeur.
Une intervention proposée ne fut pas acceptée, la malade quitte notre service
quelques semaines après son entrée, elle n'a pas été revue depuis.
vl) Publié dans la Revue médicale de l'Indochine, 1909, p. 266.


III
CLINIQUE OBSTÉTRICALE


CONSIDERATIONS CLINIQUES GÉNÉRALES
sur le fonctionnement des maternités de l'École de Médecine.
Par Mme NGUYEN-THI-QUI
maîtresse sage-femme.
Les maternités de l'Ecole de Médecine sont au nombre de deux, l'une pour
l'enseignement de l'Obstétrique aux élèves de médecine, l'autre annexée à
l'école des sages-femmes. Depuis 1904, époque du fonctionnement de la pre¬
mière maternité de l'Ecole de Médecine jusqu'au 1er janvier 1930. — 26.464
femmes sont venues accoucher dans ce service de clinique.
Les grossesses gémellaires ont été rencontrée dans 0.93 % des accouchements
Deux grossesses triples et un cas de grossesse quadruple ont été observées (1
pour 13.250 et 1 pour 26.500 environ).
Les différentes présentations ont été rencontrées dans les proportions sui¬
vantes :
Présentation du sommet : 94.65 %
Présentation du siège 3.65 —
Présentation de la face 0.45 —
Présentation du tronc 1.25 —
La fréquence des diverses positions présente en ce qui concerne les présen¬
tations du sommet, quelques différences avec les chiffres admis en Europe.
Les positions gauches ont été rencontrées dans 56,5 % des cas, dont 51 %
pour les gauches antérieures.
Les positions droites ont, été observées dans 41 % des cas ; mais avec une
fréquence extrême des droites antérieures 33 %.
Le tableau suivant résume la proportion de ces diverses positions :
O. T. G. A 51 %
O. 1. D. A 37 —
O. I. G. A 55 —
O. 1. D. P 45 —
Positions transverses 2 —
Le rétrécissement du bassin a été relativement rarement rencontré ; dans
0.35 % des cas soulement, il a entravé l'accouchement et obligé à une inter¬
vention obstétricale (forceps, basiotripsie, césarienne e.tc...).
Cette rareté des rétrécissements du bassin est due à ce qu'au Tonkin le ra¬
chitisme et la luxation ongénitale de la hanche sont exceptionnels.
Le nombre des accouchements prématurés par rapport aux accouchements
à terme a été de 9.25 %.
Le rapport des enfants morts-nés à celui des enfants vivants a été de 7.6 %.
Comme cause des accouchements prématurés et de la mortalité coetale, vient
en première ligne la syphilis.

— 182 —
Le nombre des naissances du sexe masculin l'emporte de 1.5 % sur le
nombre des naissances du sexe féminin.
La mortalié maternelle a été de 0,91 % ; et encore, nombre de décès con¬
cernent des femmes entrées saignées à blanc par des hémorragies ou en
pleine infection.
La mortalité infantile après naissance a été de 3.12 % ; le plus souvent,
il s'agissait d'accouchements dont le travail avait été très lent, les femmes
n'étant venues qu'après un jour et parfois plus de douleur.
Le poids moyen des nouveaux-nés vivants à terme est de 2 k. 800 ; les gar¬
çons présentent ordinairement une centaine de grammes de plus que les filles.
Le môle hydaitiforme a été rencontré che®, 0,094 % des femmes hospitalisées
dans les services d'accouchement.
Le poids moyen de l'arrière faix est de 510 grammes, un peu moins élevé
chez les garçons que chez les filles.
L'insertion du placenta produisant des signes cliniques appréciables a été
observée dans 0.5 % des accouchements.
Il a été nécessaire de pratiquer la délivrance artificielle dans 1.9 % des cas.
Dans 3 % environ des accouchements une intervention obstéricale (forceps,
embryotomie, césarienne, etc...) a été nécessaire, c'est une application de
forceps qui a^été utilisé dans 66 % des cas, et le plus souvent pour inertie
utérine chez des femmes grandes multipares : dans 27 % des interventions obs-
tricales en a pratiqué une hasiotripsie ou une embryotomie.
Les autres interventions 7 %, consistent soit en césariennes soit en bystérec-
tomies (ces dernières pour ruptures utérines chez les femmes venant du dehors!

GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE
avec rétention fœtale remontant à huit années.
Par LE ROY DES BARRES (1)
La nommée Ng.-thi-L..., 41 ans, entre dans notre service le 19 mars 1926
pour des pertes fétides.
Les antécédents héréditaires ne présentent rien de particulier. Comme anté¬
cédents personnels nous notons que notre malade a été réglée à l'âge de 18
ans et mariée à 22 ans ; elle a eu, à l'âge de 23 ans et de 26 ans, deux gros¬
sesses qu'elle a menées à terme et dont les dciux enfants sont vivants et bien
portants.
En 1918, elle présenta une troisième grossesse, pendant les six premiers
mois de laquelle aucune particularité ne se manifesta ; vers la fin du sixième
mois, un matin peu après être levée, la malade ressentit une douleur extrê¬
mement vive au niveau du bas ventre, l'obligeant à conserver le lit. Ces dou¬
leurs durèrent une dizaine de jours, allant en s'atténuant à partir du troi¬
sième ; elle aurait présenté à ce moment quelques vomissements.
L'amélioration aurait coïncidé avec l'évacuation par les voies génitales d'une
masse ovoïde de la grosseur d'une noix, accompagnée d'une quantité considé¬
rable de caillots.
Les jours suivants, le ventre aurait diminué progressivement de volume, et,
dix mois après, aurait repris des dimensions à peu près normales ; mais à
cette époque s'étaient installées des pertes purulentes, assez abondantes, féti¬
des, quotidiennes, et persistant depuis ce moment. Les règles s'étaient, réta¬
blies à peu près régulières.
Au mois de septembre de l'année dernière, après quelques jours où l'écou¬
lement purulent avait cessé, la malade présenta brusquement un violent accès
de fièvre, avec fatigue extrême, et une douleur vague, mal localisée dans le
bas ventre. Au bout de deux jours l'écoulement purulent se rétablit, mais
plus abondant et plus fétide qu'auparavant. La fièvre diminua peu à peu
et au bout de quinze jours, la maladie pouvait se lever, mais l'écoulement
purulent, devenu d'ailleurs moins abondant, n'en persistait pas moins et l'état
général commença à décliner assez rapidement.
Il y a deux mois, la malade ressentit comme la présence d'un corps étran¬
ger dans le vagin ; avec le doigt, elle en retira des fragments osseux ; dans
les premiers jours de mars, la mèmei manœuvre faite par la malade lui permit
d'extraire de nouveaux fragments d'os.
Devant la persistance de son mauvais état général, d'une fièvre légère, et
d'une douleur abdominale d'ailleurs assez vague, de pertes sanguinolentes et
fétides la malade se décide à entrer à l'hôpital ; son état est à ce moment
le suivant : amaigrissement extrême, faciès terreux, anorexie, température os¬
cillant entre 38°2 et 38°5.
(1) Publié dans le Bulletin Société Médico-chirurgicale, 1926, p. 179.

— 184 —
Le ventre n'est pas volumineux, mais au contraire affaissé, la palpation de
la région hy.pogastrique est un peu douloureuse, on sent qu'il existe un em¬
pâtement profond, derrière le pubis.
Les dhers appareils digestif, circulatoire, respiratoire sont normaux.
Au toucher vaginal, on constate que le col utérin est dur, légèrement reporté
à gauche ; les culs de sac antérieur et latéral gauche sont libres ; le cùl de
sac droit et le cul de sac postérieur sont en grande partie effacés et douloureux
à la pression. A l'union du col de sac latéral droit et du col de sac postérieur
existe un orifice admettant à peinei l'extrémité de l'index, à bords indurés.
L'utérus est de volume normal, il est situé en avant, et adhère avec une tumeur
du volume d'une petite orange qui est situé à droite et en arrière de lui.
L'examen au spéculum montre un col plutôt petit, à orifice externe d'aspect
cicatriciel, mais qui admet facilement l'hystéromètre ; la cavité utérine à ses
dimensions normales.
Il existe derrière le col et à droite, un orifice de la dimension d'une pièce
die dix cents à bords cicatriciels par où s'écoule du pus sanguinolent et fétide :
une pince enfoncée dans cet orifice pénètre à une profondeur de dix à onze
centimètres et permet de sentir des parties dures. Cette pince permet de rame¬
ner les os suivants ; occipital, clavicule, les deux temporaux l'ilion gauche,
appartenant à un foetus de 5 à 6 mois.
Le toucher rectal confirme les données fournies par le toucher vaginal.
Le diagnostic porté est celui de grossesse extra utérine avec rétention pro¬
longée du foetus, suppuration de la poche foetale et élimination progressive du
foetus.
L'intervention qui est pratiquée le 23 mars consiste en un large débridement
de l'orifice de la poche au- niveau du vagin.
Avec le doigt et la grande curette mousse-, maniée prudemment, on ramène
quantité de débris sphacélés et des fragments osseux.
La poche est ensuite badigeonnée à la teinture d'iode et largement drainée.
Les suites sont normales, le 5 avril la malade quitte l'hôpital sur sa demande
lormelle ne présentant plus de fièvre et la poche n'ayant plus que la dimension
d'une grosse noix.
Cette observation nous a paru intéressante à rapporter à cause du laps de
temps considérable pendant Lequel il y a eu rétention foetale dans la poche
extra-utérine malgré l'infection de celle-ci.

UN CAS DE GROSSESSE ABDOMINALE
Laparotomie. — Enfant vivant. — Guérison.
Par LE ROY DES BARRES (1)
Le 25 janvier 1926, nous étions appelé auprès de la née Nguyen-thi-D...,
âgée de 32 ans, 3° pare, qui enceinte de près de neuf mois présentait des
douleurs abdominales assez vives ; ne rappelant en rien, disait-elle, les dou¬
leurs ressenties par elle lors de ses accouchements antérieurs. Elle nous faisait
appeler sur les conseils d'une sage-femme indigène diplômée de l'Ecole de
Médecine qui avait diagnostiqué une grossesse abdominale.
L'examen que nous pratiquons confirme ce diagnostic, le corps du foetus
est dans la partie droite de l'abdomen, la tête seule est à gauche de la ligne
médiane au-dessus de l'ombilic, sous la peau pour ainsi dire. La situation du
foetus est transversale, les petits membres sont en avant. Les battements
foetaux sont réguliers.
L'utérus est gros, de volume d'un petit melon, relativement mobile, le col
est mou, entr'ouvert, par son orifice s'écoule un peu de sang, et de temps à
autre quelques caillots.
Nous exposons à la femme la situation sans issue dans laquelle elle se trouve,
à moins d'une intervention et nous arrivons à la décider à entrer à la clini¬
que Saint-Paul. Mais quand il fut question de l'opérer séance tenante, la pa¬
tiente s'y refusa et demanda à attendre, ce n'est que le 29 au matin, au mo¬
ment où à la suite de quatre jours d'insomnie, de douleurs incessantes, de
vomissements continuels, au moment où son état général profondément altéré
ne laissant plus que peu d'espoir dans le succès d'une intervention tant pour
la mère que pour le foetus, dont les bruits du cœur étaient devenus très fai¬
bles, que cédant aux pressantes sollicitations dont elle était l'objet, notre ma¬
lade se décida à se laisser opérer. Notons que la malade n'avait pas de tempé¬
rature.
Après anesthésie générale à l'éther, la laparotomie médiane permet d'ex¬
traire un enfant vivant du sexe masculin de 2 k. 800. Cet enfant était au
milieu des anses intestinales, il n'y avait pas de sac à proprement parler, mais
par places des membranes minces formant un cloisonnement incomplet de la
cavité abdominale. Les anses étaient souillées de méconium. Le placenta était
adhérent à une sorte de coque) attenant à l'utérus et à la partie droite du fond
de l'utérus, quelques cotylédons étaient disposées sur le côlon ascendant, sur
quelques anses grêles voisines et sur l'épiploon. La coque attenant à l'utérus
n'était autre que la trompe rompue ; il fut facile d'en faire l'extirpation, les
adhérences épiploïdes furent réséquées, la partie du placenta adhérente à
l'utérus fut détachée sans aucune difficulté ; il n'en fut pas de même des
quelques cotylédons adhérents à l'intestin dont le péritoine fut sérieusement
(1) Publié dans le Bulletin Société Médico-chirurgicale de l'Indochine, 1926,
p 224.

— 186 —
endommagé. Quelques points de catgut ayant été placés sur les vaisseaux
qui saignaient, un surjet au catgut réunissant les fragments péritoné.aux libres
permet une péritonisation incomplète des surfaces dénudées. Un large Micku-
îicz est placé et la paroi refermée en un plan au fil d'argent.
Les suites fuient des plus simples, sauf un état de schock assez marqué le
premier jour ; du 6e au 10e jour le Mickulicz fut retiré progressivement et les
fils d'argent enlevé le 12e.
Le vingt février, la malade quittait la clinique avec une plaie presque com¬
plètement cicatrisée ne nécessitant plus que de rares pansements. Elle a été
retvue ces jours derniers en parfait état de santé ainsi que son enfant.
Le cas que nous venons de rapporter concerne incontestablement une grosse
tubaire rompue, grossesse qui a continué à évoluer sous forme de grossesse
abdominale.
11 est impossible de préciser l'époque où cette rupture s'est produite ; malgré
l'interrogatoire minutieux, nous n'avons pu obtenir aucun renseignement autre
que l'apparition vers le troisième mois de douleurs abdominales, mais qui ne
paraissent pas avoir été très vives, la malade ayant pu continuer à vaquer à
ses occupations sauf pendant deux jours ; par contre, elle déclare qu'à partir
rie ce moment elle avait de temps à autre des douleurs abdominales, douleurs
qu'elle n'avait jamais ressenties au cours de ses deux grossesses précédentes.
Il semble bien que la malade n'a pas voulu nous renseigner, persuadée pro¬
bablement qu'il s'agissait là de l'intervention d'un mauvais génie et crai¬
gnant par ses paroles d'indisposer à nouveau ce génie contre elle. ;
Nous avons pensé à cause de la rareté des cas de ce genre, qu'il était intéres¬
sent de rapporter succinctement cette observation. Il y a une dizaine d'années
nous avons également opéré un cas de grossesse abdominale, malheureuse¬
ment nous n'avons pas retrouvé les notes que nous avions prises à ce moment
sur cette malade. Le cas n'était, pas tout à fait identique, car le placenta s'insé¬
rait sur l'épiploon et, l'intestin, sur une très large surface, et son décollement
fut extrêmement difficile ; de plus, l'enfant mourut quelques heures après la
naissance. Quant à la mère, après les accidents infectieux graves, elle finit
par guérir.

NOTE CLINIQUE ET ANATOMIQUE SUR UN FŒTUS
monstrueux ayant nécessité l'opération césarienne.
Par le Dr JUDET DE LA COMBE (1)
La femme T.... T.... K...., .3(1 ans, esl amenée à la Maternité de l'Hôpital
indigène dans la nuit du 13 au 14 février. Les renseignements fournis par son
mari et par elle-même nous apprennent qu'elle était enceinte de 7 mois et
demi environ. Sa grossesse n'avait présenté rien de particulier.
Le 13 février à 4 heures du matin, elle a ressenti les premières douleurs.
A fi heures, elle a accouché d'une fille qui se présentait par le sommet. Peu
après, elle a éprouvé de nouvelles douleurs à la suite desquelles les membres
inférieurs d'un second fœtus apparaissent à la vulve.
La matrone qui l'assistait, exerce des tractions sur les membres procidents,
mais sans succès ; elle a de plus recours à la plupart des manœuvres et des
drogues usitées par les matrones annamites pour faciliter l'accouchement
line deuxième matrone, puis une troisième et enfin le mari viennent joindre
leurs efforts aux siens. Tous ces efforts combinés ont pour résultat d'arracher
les deux pieds du fœtus.
Après une longue journée de manœuvres infructueuses, on se décide au
milieu de la nuit à amener la malade à la maternité où je la vois le 14 février
à 1 heure du matin.
A mon arrivée, la femme paraît épuisée, le pouls est petit, rapide ; tempéra¬
ture 36,7. Je constate la présence à la vulve des membres inférieurs mutilés
d'un fœtus de 7 mois à 7 mois et demi.
Au toucher, je trouve dans le vagin les cuisses, puis les organes génitaux
mâles. Tout cela paraît normalement conformé. Aies doigts dépassent le col et
rencontrent, le bassin du fœtus que je saisis entre l'index et le médius appli¬
qués sur les os iliaques. J'essaie de le mobiliser. Je puis lui imprimer des
mouvements latéraux mais la traction n'entraîne aucun mouvement de des¬
cente ; la masse fœtale est solidement accrochée au-dessus du détroit supérieur.
Le palper ne donne aucun renseignement utile. On sent un utérus contracté
sur une masse dure arrondie. Rien à l'auscultation.
Après un léger chloroforme, j'introduis la main et l'avant-bras droits et
voici ce que je constate :
L'utérus est fortement rétracté, la main l'explore avec peine. L'anneau de
Bandl est très serré. Je perçois cependant assez nettement qu'au-dessus du
bassin du fœtus que j'avais saisi, l'abdomen est normal, je trouve le cordon,
puis en remontant, au niveau de la base du thorax, je sens une vaste tumeur
arrondie, lisse, régulière, plus ferme qu'un siège, mais moins dure qu'une
tête et paraissant avoir plus de deux fois les dimensions d'une tête fœtale.
(1) Publié dans le Bulletin de la Sociélé Médico-chirurgicale de l'Indochine, année
1911, n° 7, p. 372.

— 188 —
Sa surface présente quelques aspérités et quelques dépressions peu mar¬
quées. Mais l'exploration complète de la cavité utérine, ne me permet de
trouver rien qui ressemble à une tête ou à des membres supérieurs.
En raison de son volume et de sa consistance, il m'apparaît impossible que
cette masse puisse avoir issue par les voies naturelles.
Les mutilations ne me paraissent pas indiquées pour les raisons suivantes :
une basiotripsie, — en admettant que l'introduction de l'instrument soit
possible — ne donnerait qu'une réduction insignifiante de cette niasse élas¬
tique, compensée sans doute par l'augmentation d'un autre diamètre.
Quant à l'embryotomie, je la juge encore plus impossible. Il faudrait pour
la mener à bien plusieurs opérations que l'état de l'utérus contracté sur la
tumeur, rendraient dangereuses pour la mère.
Je me décide donc pour l'opération césarienne et j'en fais part au Dr Le
Roy des Barres qui la pratique séance tenante.
L'opération n'a rien présenté de particulier. Incision de la paroi abdominale,
du péritoine, puis de l'utérus au bistouri d'abord et étendue en deux ou trois
coups de ciseaux à toute la longueur de l'organe.
Le placenta qui se présente est décollé et le fœtus extrait rapidement, puis
le placenta. L'hémorrhagie est abondante, mais non excessive. Elle diminue
dès que l'utérus débarrassé de son contenu peut revenir sur lui-même.
Suture de l'utérus au catgut sur deux plans à points séparés. Suture du
péritoine et de la paroi au fil d'argent. Drain dans la partie inférieure de la
plaie.
Les suites de l'opération ont été très heureuses. Le lendemain, un peu de
température et lochies fétides. Dès le 3e jour tout rentrait dans l'ordre, le 11e
jour la malade se levait et le. 30" jour elle quittait l'Hôpital guérie.
J'ai tenu à présenter au cours d'une de nos précédentes séances, le monstre
tel qu'il avait été extrait pour permettre de constater quelle dystocie absolue
entraînait sa présence dans un utérus.
Pour s'en convaincre il suffit de considérer les mensurations suivantes
qui ont été prises aussitôt après l'opération.
Hauteur totale 33 centimètres :
Diamètre antéro-postérieur 9 —
Poids 1.740 grammes
Diamètre transversal de la tumeur 22
Diamètre vertical 11
Poids du placenta 550
Le fœtus ne pouvait donc pas sortir par la filière pelvi-génitale. Si par un
hasard extrême la tumeur avait pu réussir à présenter en inflexion latérale
forcée ses plus petits diamètres antéro-postérieur et vertical au détroit supé¬
rieur, l'engagement aurait pu se faire, mais la descente eût été impossible par
suite de l'augmentation du volume de la tumeur, à l'épaisseur de laquelle
venait s'ajouter l'épaisseur de l'abdomen et du bassin.
Quant à la sortie par le siège, tel que le fœtus s'était présenté, elle était
absolument impossible, le monstre était rivé dans le bassin par sa forme
même.
Examen anatomiqué du monstre
Le monstre présente dans l'ensemble la forme d'un champignon. Les
membres inférieurs et, le bassin sont de proportions normales. Les organes
génitaux externes, l'abdomen, le cordon ne présentent rien de particulier.

— 189 —
Au niveau de la base du thorax, le tronc se renfle subitement et forme une
tumeur volumineuse qui englobe en même temps les membres supérieurs et
la tête ; cette tumeur présente à sa partie médiane et antérieure une dépression
longitudinale, du fond de laquelle émergent de petits bourgeons charnus, et
deux vésicules claires, le tout ensemble gros comme une noisette. Ce sont là
les rudiments de la face. Tls sont surmontés de poils : les cheveux. Le reste
de la tumeur est glabre.
Sur les parties latérales, apparaissent des mains rudimentaires. L'une, la
droite, ne présente que trois doigts, la gauche mieux formée, en a quatre,
et un repli du tégument lui dessine vaguement un avant-bras.
A la paritie inférieure de la tumeur, deux très légères dépressions signalent
les mamelons qui sont ombiliqués, débordés par le tissu conjonctif environ¬
nant. La partie postérieure ne présente rien de particulier.
Système osseux.
Les membres inférieurs et le bassin sont normaux ; la colonne vertébrale
est bien développée dans les portions lombaire et dorsale, la cage Ihoracique
est au complet, mais n'a pas son amplitude normale. La colonne vertébrale
cervicale n'existe pas. De la partie supérieure de la première vertèbre dorsale
partent des ligaments fibreux qui la réunissent à une masse dure osseuse,
de la grosseur d'une noisette. Cette niasse sert de support aux bourgeons,
rudiments des organes des sens. A la dissection, elle laisse connaître cinq
os : deux os pairs allongés et légèrement courbes, joints sur leur milieu par
une lame fibreuse, et dont la partie libre présente une échancrure qui permet
de reconnaître en eux les maxillaires inférieurs. Au-dessus de leur partie libre
se trouvent deux niasses osseuse ovale qui, par leur position par rapport aux
maxillaires paraissent être les temporaux. En arrière, une masse osseuse plus
étendue occupé la place de l'occipital. Ces cinq os circonscrivent une loge
ovale, au centre de laquelle se trouve un organe nettement différencié entouré
d'enveloppes fibreuses, qui paraît être le cerveau.
Les bourgeons charnus qui représentent les organes des sens sont réunis aux
masses osseuses par des membranes de consistance cornée, très rudimentaires,
qui figurent les os de la face.
Les omoplates et les clavicules sont bien développées. Les membres supé¬
rieurs sont rudimentaires. Les humérus sont assez normaux, quoique pris
dans la masse du tissu conjonctif. Les avant-bras et les mains sont incomplets
et rudimentaires.
Système musculaire.
D'une façon générale son développement est parallèle h celui du système
osseux.
Système circulatoire.
Normal dans les membres inférieurs. A l'abdomen et au thorax, il est cons¬
titué essentiellement par deux vaisseaux parallèles, une artère et une veine
appliquées contre la colonne vertébrale, qui représentent l'aorte et la veine
cave inférieure.
Schéma des principales malformations.
A leur extrémité inférieure, elles ont leurs divisions normales, à leur partie
moyenne, elles assurent la circulation rénale ; à leur parité supérieure, après
avoir traversé un diaphragme rudimentaire, elles se subdivisent en plusieurs

— 190 —
vaisseaux qui vont se perdre dans la masse de tissu cellulaire lâche qui remplit
la cavité thoracique.
Ces deux vaisseaux sont parfaitement cylindriques et ne présentent aucun
renflement, aucun diverticule, rien qui puisse ressembler à un rudiment de
cœur.
Système nerveux.
Le système nerveux central est représenté par la petite niasse ovale de ki
grosseur d'un pois que nous avons trouvée au sommet du rachis. Le micros¬
cope binoculaire permet d'y voir des replis qui ont l'apparence de circon¬
volutions. Elle est constituée par une enveloppe fibreuse qui contient une masse
de consistance caséeuse qui, à l'examen microscopique apparaît formée de
cellules nerveuses multipolaires et de fibres nerveuses. Elle n'a aucune conne¬
xion avec la moelle épinière.
Celle-ci paraît normale à partir de la colonne dorsale. Les filets nerveux
émergent régulièrement par les trous de conjugaison. Nous avons recherché
et trouvé de gros troncs, cubital, sciatique.
Appareil respiratoire.
Les poumons n'existent pas. A leur place, 011 ne trouve rien qui rappelle
leur forme ou leur structure. Les deux gros vaisseaux après avoir traversé le
diaphragme, se ramifient dans un tissu conjonctif lâche parsemé de corpus¬
cules bruns qui, au microscope, apparaissent formés de fines granulations. Ils
se retrouvent partout où des organes sont atrophiés et sont probablement des
résidus de destruction des globules sanguins.
Appareil digestif.
L'abdomen ouvert laisse voir à sa partie inférieure un intestin parfaitement
conformé avec un anus perméable. En dévidant l'intestin, on voit successive¬
ment, les colons, la valvule iléo-cœcale et l'appendice puis l'intestin grêle,
qui se termine à la partie supérieure par un cul-de-sac en doigt de gant, par
foitement cylindrique sans aucune trace de renflement qui puisse simuler un
estomac. Cette extrémité est libre et dépourvue de mésentère.
La longueur totale de l'intestin est de 35 centimètres ; il est rempli d'une
matière rosée pâteuse, 11e ressemblant pas au méconium, car elle n'est pas
colorée par la bile, la foie ne s'aboucliant pas dans l'intéstin.
La foie est volumineux, il occupe tout le fond de la cavité abdominale, à
droite et à gauche. Ni vésicule ni gros canaux biliaires. En avant et au-dessous
du foie, un petit organe glandulaire, le pancréas sans doute.
Les reins sont très volumineux, fis présentent les vaisseaux normaux et les
uretères qui aboutissent à la vessie.
Les organes génitaux sont parfaitement conformés ; 011 y trouve les testicules,
les corps caverneux, l'urètre.
Tumeur céphalo-thoracique.
La niasse de la tumeur est formée d'un tissu Jardacé épais qui est du tissu
conjonctif hypertrophié. Elle n'est, pas homogène et présente de chaque côté
une petite cavité pleine d'un liquide filant et d'une matière gélat.iniforme.
Vu d'ensemble des formations emdodermiques (Testut).
Ce schéma est joint à titre de renseignements pour montrer à quel point
a commencé la malformation des organes de formations endodermiques.
Placenta, — Ne présente rien de particulier. Les deux cordons s'y insèrent.

— 191 —
Conclusions
Si nous vouions donner à ce monstre une place dans la classification de
Geoffroy Saint-Hilaire, nous dirons : Monstre unitaire, omphalosite, hémiacé¬
phale.
Unitaire, parce qu'il est formé d'un seul élément embryonnaire ;
Omphalosite, parce que ne possédant qu'un système nerveux rudimentaire
et pas de cœur, il ne pouvait se développer qu'avec le secours d'un frère ju¬
meau bien conformé qui venait assurer sa circulation.
Hémiacéphale, parce que « la tète est représentée par une tumeur informe
« avec quelques appendices ou replis cutanés simulant la bouche ou le nez »
(Rabaud) .
Pouvons-nous dans l'examen de ce monstre, retrouver sinon la cause, du
moins le mécanisme de la déformation ?
Parmi toutes les anomalies que nous avons énumérées, une surtout nous
a frappé, car elle est la plus complète, la plus radicale, c'est l'absence de la
colonne cervicale, de ses vaisseaux, de ses nerfs, son remplacement par du
tissu fibreux. C'est la malformation première, celle qui a déterminé les
autres.
Elle est due elle-même à une bride amniotique, à une adhérence.
« L'adhérence, pour ce qui la concerne, est toujours précédée ou suivie
« d'une inflammation ; celle-ci a pour conséquence la destruction d'une région
« plus ou moins étendue de l'embryon ou du fœtus et la constitution d'un
( lissu cicatriciel de remplacement » (Babaud).
L'adhérence au niveau du cou ne constitue pas la monstruosité. Mais elle
a détermine. Par l'oblitération et la destruction des vaisseaux, elle arrêtera
la nutrition et par suite le développement du cerveau qui tombe en dégéné¬
rescence pendant que le tissu conjonctif sous cutané s'hypertrophie et que la
plupart des organes restent à l'état rudimentaire.
Ceux qui se développent le font d'autant mieux qu'ils sont plus près du
second fœtus, le fœtus nourricier ; c'est pour cela que nous voyons les organes
d autant mieux développés qu'ils sont plus près de l'ombilic.



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